Qualität rettet Leben – diesen Slogan in dem Qualitätssiegel des Malteser Hilfsdienstes hat sicherlich schon jeder Rettungsdienstmitarbeiter gehört oder gelesen. In den letzten Jahren gewann in Deutschland das Qualitätsmanagement zunehmend an Bedeutung und es wird gegenwärtig in allen Bereichen heftig darüber diskutiert. Zu Beginn ausschließlich in der Industrie eingeführt, wurde die von einem Qualitätsmanagementsystem ausgehende Effizienzsteigerung infolge der gewaltigen Kostenexplosion im Gesundheitswesen und des daraus resultierenden Spardrucks auch für diesen speziellen Sektor der Dienstleistungen interessant. Damit rückte die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen in den letzten Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses der Politik, der betroffenen Berufsgruppen, der Öffentlichkeit und der Patienten. Es wird jetzt von allen Bereichen des Gesundheitswesen erwartet, dass sie die bisherige hohe Qualität der Patientenversorgung sichern, aber dies zu geringeren Kosten. Diese Forderung birgt im Rettungsdienst einen erheblichen Zielkonflikt in sich, da der Rettungsdienst eine besondere Stellung im Gesundheitswesen hat, nicht als klassische Dienstleistung behandelt werden kann. Ziel der Arbeit ist es, einen Überblick über die Hintergründe, Inhalte und Alternativen zur Qualität und Qualitätssicherung im Rettungsdienst zu liefern.

Textprobe: Kapitel 3.1.3, Infrastruktur und Leistungsfähigkeit: Im Folgenden werden anhand von Daten für die Jahre 2000 und 2001 die Infrastruktur und das Leistungsniveaus des Rettungsdienstes in Deutschland kurz dargestellt. Der Rettungsdienst wird von 321 Rettungsleitstellen koordiniert, von denen rund jede fünfte ausschließlich rettungsdienstliche Aufgaben wahrnimmt. Die restlichen 80% sind gemeinsame/integrierte Leitstellen. Jede Leitstelle versorgt einen Rettungsdienstbereich mit einer durchschnittlichen Größe von rund 1.100 qkm und rund 250.000 Einwohnern. Auf diesem Gebiet befinden sich im Durchschnitt vier Notarztstandorte und sieben Rettungswachen, zusammengerechnet gibt es mehr als 1.005 Notarztstandorte und über 1.800 Rettungswachen. Zum Einsatz kamen bundesweit etwa 7.700 Rettungsmittel, davon 45% RTW, 35% KTW, 15% NEF und 5% NAW. Diese wurden durch zirka 31.800 hauptamtliche Mitarbeiter besetzt, die sich nach der Ausbildung wie folgt zusammensetzen: 62% Rettungsassistenten, 31% Rettungssanitäter und 7% Rettungshelfer verteilt. Eine Hochrechnung für den Zeitraum 2000/2001 ergab, dass pro Jahr zirka 10,3 Millionen Einsätze vom Rettungsdienst durchgeführt werden, wovon 57% Krankentransporte und 43% Notfalleinsätze waren. Bei den Notfalleinsätzen war in 79,1% der Fälle innerhalb von 10 Minuten ein geeignetes Rettungsmittel am Einsatzort und in 93,8% der Fälle traf das Rettungsmittel in 15 Minuten ein. Dies ergibt einen bundesweiten rechnerischen Mittelwert der Eintreffzeit von 7,8 Minuten bzw. in 95% der Notfälle ist ein geeignetes Rettungsmittel in 15 Minuten am Einsatzort. Damit hat sich im Vergleich zu den letzten Jahren die Hilfsfrist nur geringfügig verändert. Die Betrachtungen zur Eintreffzeit des Notarztes zeigen dagegen eine kontinuierliche Verschlechterung der Situation. In 95% der Fälle trifft der Notarzt erst nach 21,9 Minuten am Einsatzort ein. Im Vergleich lag 1994/95 die 95%-Eintreffzeit bei 18,6 Minuten. 3.1.4, Auswirkungen der Gesundheitsreform: Die Gesundheitsreform beeinflusst die Qualität und deren Sicherung sowie die Effizienz im Rettungsdienst auf verschiedenen Wegen – auch wenn die gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung nach dem Sozialgesetzbuch nicht greifen. Ein Grund ist die Stellung des Rettungsdienstes im Mittelpunkt der medizinischen Versorgung. Er ist ein wichtiges Glied innerhalb der Primär- und Akutversorgung sowie Rehabilitation, so dass Änderungen in diesen Sektoren unweigerlich Einfluss auf den Rettungsdienst nehmen. Innerhalb der Primärversorgung ist beispielhaft der Bedarf an qualifizierten Krankentransporten nach ambulanten Operationen zu nennen. Diese Patienten bedürfen – neben der originären Betreuung – unter Umständen eines höheren medizinischen Fachwissens im Vergleich zum einfachen Krankentransport. Ähnliche Anforderungen sind auch bei Transporten zwischen den Versorgungssystemen – z.B. zur Reha-Klinik, zur Brückenpflege, zum Konsil in einer anderen Klinik – festzustellen. Ein weiteres Qualitätsproblem, das sich für den Rettungsdienst ergeben hat, ist die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG), in deren Folge die Krankenhauslandschaft einen großen Wandel erlebt. Zum Einen bewirkt die DRG eine Veränderung der notärztlichen Versorgung, da sie im Regelfall an ein Krankenhaus gebunden ist. Zum anderen sind Schwerpunktkliniken entstanden und allgemeine Krankenhausbetten abgebaut worden. Für den Rettungsdienst stehen nun oft zwischenklinische Transporte mit Patienten an, die einer intensivpflichtigen Überwachung und Therapie bedürfen. Die derzeitigen Ausbildung des Rettungsdienstpersonals und die Ausstattung der Rettungsmittel sind dieser Entwicklung allerdings nur ansatzweise gefolgt. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen greift 2003 in seinem Gutachten zur Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität die Problematik auf und fordert unter anderem folgendes: Änderung der Rettungsdienstbereiche, in Abhängigkeit von der Krankenhauslandschaft Bildung von Integrierten Leitstellen mit Einbindung des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes Aus-, Fort- und Weiterbildung des Rettungsdienstpersonals und der Notärzte. Eine Implementierung von Qualitätsmanagementsystemen im Rettungsdienst, zum Beispiel nach ISO 9001:2000, wird allerdings für nicht notwendig befunden. Neben diesen speziellen Punkten ist von großer Bedeutung, dass die Qualität und deren Sicherung im Gesundheitswesen von jedem Beteiligten und jeder Institution – unabhängig von rechtlichen Bestimmungen – erwartet werden. 3.2, Qualität im Rettungsdienst: Im Rettungsdienst findet eine Steigerung der Behandlungsqualität nur dann statt, wenn Personal und Material effizient und qualitätsorientiert eingesetzt werden. Die externe Qualitätssicherung bildet den rechtlichen Rahmen und definiert den Soll-Zustand auf bundesweiter Ebene. Durch die interne Qualitätssicherung werden die Prozesse in einem Rettungsdienstunternehmen langfristig auf die Einhaltung des extern vorgegebenen Soll-Zustandes ausgerichtet. 3.2.1, Qualitätsbegriff: Mit dem Begriff Qualität werden heutzutage ganz unterschiedliche Wertvorstellungen assoziiert. Der Japaner Masaaki Imai, einer der großen Vordenker des Qualitätsmanagements, äußerte sich zum Begriff Qualität einmal so: Es gibt so viele Definitionen der Qualität wie Leute, die sie definieren und es besteht keine Einigkeit darüber, was Qualität ist oder sein sollte . In der internationalen Fachsprache ist der Qualitätsbegriff laut Norm ISO 9000:2001 wie folgt definiert […]: Diese allgemein gültige Definition bestimmt aber nicht ausreichend die Qualität im Rettungsdienst. Für einen brauchbaren Ansatz wird ein Qualitätsziel benötigt und ein Instrument zur Messung des erzielten Ergebnisses. Die Zielvorstellungen stehen dabei in Abhängigkeit von Rahmenbedingungen, wie zum Beispiel Gesetzesvorgaben. Das angestrebte Ziel ist, mit den vorhandenen Ressourcen bei geringstem Kostenaufwand die höchst erreichbare Qualität zu erreichen. Das wichtigste Qualitätsziel im Rettungsdienst ist die Verbesserung des Patientenzustandes am Einsatzort oder auf dem Weg zum Krankenhaus bzw. die Vermeidung einer Zustandsverschlechterung. Da bei dieser Beurteilung die Gesundheit des Patienten im Gesamten betrachtet werden muss, besteht mitunter eine enorme Schwierigkeit in der Messung des erreichten Qualitätszieles. Beispiel: Das Eintreffen des Rettungsdienstes innerhalb von 1 Minuten bei einem Patienten mit einer Aortaruptur garantiert nicht, das der Zustand des Patienten sich verbessert oder stabil bleibt – tendenziell wird der Patient spätestens den Transport ins Krankenhaus nicht überleben. In diesem Fall spricht das schnelle Eintreffen des Rettungsdienstes zwar für eine hohe Qualität, aber das Qualitätsziel wird insgesamt dennoch nicht erreicht. Um diesen Schwierigkeit Rechnung zu tragen, wird die Qualität in der medizinischen Versorgung nach verschiedenen Qualitätsdimensionen bestimmt.

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