Während für Industrieunternehmen eine verursachungsgerechte Kalkulation der Kosten im Hinblick auf strategische Entscheidungen von zentraler Bedeutung ist, fand für die Vergütung der Krankenhausleistungen bis 1993 das Selbstkostendeckungsprinzip Anwendung. Dadurch bestand für Krankenhäuser weder eine Notwendigkeit noch ein Anreiz zu wirtschaftlichem Handeln. Seit der Einführung des Fallpauschalensystems im Jahr 2003 hat sich die Situation der Krankenhäuser jedoch grundlegend geändert. Durch die Preisvorgabe für die Behandlung eines Patienten lässt sich der wirtschaftliche Erfolg über die Kosten steuern. Um die Kosten transparent zu machen, bedarf es eines Kostenrechnungssystems, das eine verursachungsgerechte Zuordnung der Kosten auf die Kostenträger ermöglicht. In der vorliegenden Arbeit werden die Möglichkeiten eines Einsatzes der Prozesskostenrechnung als Kostenrechnungssystem in deutschen Krankenhäusern betrachtet. In diesem Zusammenhang werden insbesondere die krankenhausspezifischen Rahmenbedingungen herausgearbeitet und die sich daraus für die Anwendung der Prozesskostenrechnung ergebenden Besonderheiten abgeleitet.

Textprobe: Kapitel 3, Rechtliche und wirtschaftliche Rahmenbedingungen deutscher Krankenhäuser: Krankenhäuser sind ‘Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können’ . Im Folgenden wird auf die für diese Einrichtungen geltenden und im Kontext dieser Arbeit zentralen gesetzlichen Vorschriften sowie die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der Leistungserbringung eingegangen. 3.1, Finanzierung der Krankenhäuser : Unter Finanzierung ist im betriebswirtschaftlichen Kontext die Versorgung eines Betriebes mit disponiblem Kapital zu verstehen, worunter die Beschaffung finanzieller Mittel, die Umfinanzierung und die Rückzahlung von Kapital subsumiert werden. ‘Speziell bei der Krankenhausfinanzierung sind unterschiedliche Kostenträger, die die finanziellen Mittel für die Kosten der Leistungen des Krankenhauses zur Verfügung stellen, denkbar.’ Zunächst wird die im Rahmen der historischen Entwicklung des Finanzierungssystems unterschiedliche und wechselnde Verantwortlichkeit der Kostenträger für die Finanzierung der Investitionen und Betriebskosten aufgezeigt und darauf aufbauend die derzeitige Gesetzeslage geschildert. 3.1.1, Historische Entwicklung: Seit 1972 gilt in Deutschland das Prinzip einer dualistischen Krankenhausfinanzierung, die durch die Zielsetzungen des ‘Krankenhausfinanzierungsgesetzes’ (KHG) manifestiert wird. ‘Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen (…) Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen’. Dies soll durch die dualistische Finanzierung der Krankenhäuser erreicht werden, wonach Investitionen die öffentliche Aufgabe der Länder, ursprünglich auch des Bundes, sind und die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten zunächst über einheitliche Pflegesätze und damit in der Regel durch die Krankenkassen zu tragen waren. Darüber hinaus galt das Selbstkostendeckungsprinzip, wodurch zum damaligen Zeitpunkt die Eigenverantwortlichkeit und das wirtschaftliche Handeln der Krankenhäuser eher gehemmt als gefördert wurden. Denn es besagte, dass sowohl Gewinne als auch Verluste der Krankenhäuser ausgeglichen werden. Auf Basis des KHG wurde 1973 die ‘Bundespflegesatzverordnung’ (BPflV) eingeführt, die in den Jahren 1986 und 1995 modifiziert wurde. In ihrer letzten Neufassung von 1995 sieht sie eine Unterscheidung der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Pflegesätze in Abteilungs- und Basispflegesätze vor. Während mit den Abteilungspflegesätzen der medizinische Anteil der Krankenhausleistungen vergütet werden soll, dienen die Basispflegesätze zur Verrechnung der nicht-medizinischen Leistungen. Darüber hinaus wurden im Rahmen der BPflV bereits 1995 73 chirurgische Fallpauschalen und 147 Sonderentgelte eingeführt, mit denen 20-25% der Leistungen vergütet werden konnten. Mit dem ‘Gesundheitsstrukturgesetz’ (GSG) von 1993 wurde das Selbstkostendeckungsprinzip aufgrund der fehlenden Anreizwirkung zu wirtschaftlichem Handeln auf Seiten der Krankenhäuser aufgehoben und stattdessen eine jährliche Budgetierung vorgesehen. Damit sollten die Beitragssätze stabil gehalten und das Anfangsbudget lediglich um die in § 71 SGB V vorgeschriebenen Veränderungsraten fortgeschrieben werden. Durch diese geänderte Finanzierung der Betriebskosten können Krankenhäuser grundsätzlich Gewinne erzielen und Verluste erleiden. In den Folgejahren wurden mit dem ‘Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben’ (1996) und dem ‘GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz’ (1999) weitere Strukturgesetze erlassen, die auf leistungsgerechtere Budgets sowie Fallpauschalen und Sonderentgelte abzielten. Der Erlass des ‘GKV-Gesundheitsreformgesetz’ in 2000 war der Ausgangspunkt für die Einführung der DRGs als Grundlage eines durchgängigen, pauschalierenden Entgeltsystems. Das Reformgesetz löste das in der BPflV von 1995 verankerte Vergütungssystem ab. Allerdings wurde vereinbart, dass integrierte Versorgungen als zusätzliche Form der Regelversorgung nicht explizit dem KHG, sondern dem SGB unterliegen sollen. Das Vergütungssystem, das einen Ausgleich der Behandlungskosten über einen einheitlichen durchschnittlichen Basispreis vorsieht, löste das alte Abrechnungssystem ab, das zentral durch die Verweildauer eines Patienten bestimmt wurde. Somit wurden die Krankenhäuser in die Lage versetzt, ihre tatsächliche Kostenstruktur kennen zu müssen und niedriger zu halten als die Vergütungserlöse. Damit sollte das wirtschaftliche Handeln der Krankenhäuser zur Grundlage ihrer Existenzsicherung werden. Die Selbstverwaltungspartner haben den Vorschriften des § 17b Abs. 3 KHG folgend im Juni 2000 den DRG- Vertrag geschlossen und im Dezember 2000 eine Vereinbarung über die Regelung für Zu- und Abschläge. Der DRG-Vertrag sieht die modifizierte Übernahme des australischen AR-DRG-Systems, ein verbindliches und einheitliches Kalkulationsschema auf Istkostenbasis und die Gründung eines DRG-Institutes vor. Während im Rahmen der Regelung über Zu- und Abschläge die Zahlung von Abschlägen für diejenigen Krankenhäuser vereinbart wurde, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, wurden Zuschläge im Kontext des Sicherstellungsauftrages der Krankenhäuser und für die Aufnahme von Begleitpersonen festgelegt. Wesentlicher Bestandteil der Regelung über die Zu- und Abschläge ist die Öffnungsklausel, die ergänzende Regelungen zulässt, sofern Krankenhausleistungen nicht ausschließlich über DRGs abgebildet werden können. 3.1.2, Aktuelle Gesetzeslage: Der Auftrag des ‘GKV-Gesundheitsreformgesetzes’ wurde 2002 durch das ‘Fallpauschalengesetz’ (FPG) erfüllt. Ziel des FPG war es, ab 2003 ein DRG-orientiertes Fallpauschalensystem umzusetzen. Neben der Formulierung des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEngG) als einem Artikel des FPG waren hierzu u. a. Änderungen im KHG, der BPflV und dem SGB V notwendig. Zur Erfüllung der § 17b Abs.1 bis Abs.3 KHG und § 9 Abs.1 Nr.1 bis 3 KHEntgG, die das Fallpauschalensystem als lernendes System kennzeichnen, treffen die Selbstverwaltungspartner jährlich eine ‘Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser’ für das jeweilige Jahr, beispielsweise für 2006 (FPV 2006). Diese Vereinbarung enthält neben den Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen und für andere Entgeltarten auch sonstige Vorschriften, die Geltungsdauer der Vereinbarung sowie als Anlage einen für den vereinbarten Zeitraum gültigen Fallpauschalenkatalog und einen Katalog über ergänzende Zusatzentgelte. Durch die stationäre Versorgung der Patienten mit Krankenhausleistungen nehmen privat-rechtliche, öffentlich-rechtliche und freigemeinnützige Träger mit unterschiedlichem verfassungsrechtlichem Status die Aufgabe der Daseinsvorsorge wahr. Demgegenüber ist aber beispielsweise das KHG nur beschränkt anwendbar. So sind ‘Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser, Krankenhäuser der Träger der allgemeinen Rentenversicherung und, soweit die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt, Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung und ihrer Vereinigungen’ mit den im Gesetz genannten Ausnahmen von dessen Anwendung ausgeschlossen. Die Anwendbarkeit des KHEntgG ist noch weiter eingeschränkt, da es nicht nur auf die oben genannten Einrichtungen nicht angewendet werden kann sondern darüber hinaus auch eine Anwendung auf bestimmte Krankenhäuser untersagt wird, die im Rahmen des § 5 KHG von einer Förderung ausgeschlossen sind und jene, die nach § 17b KHG von einer Vergütung durch DRGs ausgeschlossen sind (z. B. Einrichtungen für psychotherapeutische Medizin). Sofern das KHG anwendbar ist, ist für die entsprechenden Krankenhäuser weiterhin eine duale Finanzierung zur wirtschaftlichen Sicherung vorgesehen. Unter Investitionen sind im Sinne des § 2 S.1 Nr.2 KHG die Kosten für die Errichtung eines Krankenhauses, die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter und die Wiederbeschaffungskosten der Anlagegüter zu verstehen. In Abgrenzung hierzu handelt es sich bei Betriebskosten um die Wiederbeschaffungskosten von Gebrauchsgütern, die Anschaffungs- und Herstellkosten von Verbrauchsgütern, die Kosten der Instandhaltung der Anlagegüter und um die Kosten, die nach § 2 S.1 Nr.4, Nr.5 KHG für voll- und teilstationäre Leistungen anfallen und die nach dem KHG nicht ausgeschlossen sind.

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