Ziel der Ausarbeitung ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihre Entwicklung im Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt sind jedoch nicht die rein technischen Prozesse für den wechselseitigen Austausch von Routinedaten zwischen Sender und Empfänger, namentlich Kostenträger und Leistungserbringer die Analyse will vielmehr den Fokus auf den Prozess als Ganzes sowie deren wesentliche Akteure lenken. So sollen Handlungs- und Sichtweisen der Beteiligten nicht nur dargestellt, sondern auch in Bezug zueinander gebracht werden. Von Interesse sind hierbei sowohl die Perspektiven der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen sowie der Gesundheitspolitik in Deutschland. Zudem soll das empirische Wissen des Autors aus vierzehn Jahren seiner sektorenübergreifenden Berufspraxis im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfung einfließen. Mithilfe dieser Erfahrungswerte wird neben der unerlässlichen Vermittlung des Formalwissens, hierzu zählen die gesetzlichen Abrechnungs- und Rahmenbestimmungen sowie die G-DRG-Systematik, auch der Bezug zur Praxis der Abrechnungsprüfung hergestellt und mit Beispielen vertieft.

Textprobe: Kapitel 4.3, Prozesse und Instrumente: Auch das deutsche DRG-System ist ein Anspruchsbegründungssystem und erfordert daher geeignete Prozesse und Instrumente, zur Validierung der über die Abrechnungsdaten beanspruchten Vergütung von im Krankenhaus erbrachten medizinischen Sachleistungen. Wie bereits in Kapitel 4.1 dargelegt, initialisieren Gesetzgeber und Selbstverwaltungspartner diesen umfassenden Prozess mit zahlreichen der Verhaltenssteuerung dienende Regelungen. Die zudem mit der ab 2015 neu implementierten Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eine ihrer letzten und seither umfassendsten Anpassungen erfahren haben. Wesentlicher Bestandteil der vorgehaltenen Regularien und gleichsam grundlegendes Werkzeug zu deren Operationalisierung sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Diese werden jährlich gemeinsam durch die Partner der Selbstverwaltung konsentiert. Sie dienen einer Vereinheitlichung der zur Leistungsbeschreibung im DRG-Abrechnungssystem notwendigen eindeutigen Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Sie gliedern sich in sogenannte Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten und Prozeduren, welche allgemeingültige Hinweise und Richtlinien für die Verschlüsselung enthalten. Sowie in die so bezeichneten Speziellen Kodierrichtlinien, die wiederum spezifische Fallszenarien konkretisieren und teilweise auch abweichend von den allgemeinen DKR regeln. Das hierüber Fall bezogen klassifizierte Spektrum von Morbiditäts- und Leistungskriterien soll die gleichermaßen am medizinischen wie ökonomischen Ressourcenverbrauch adjustierte Patientenklassifikation und deren Abrechnung sicherstellen. […] Auf diesen alljährlich notwendigen Prozess der Anpassung von Klassifikationen, Kodierrichtlinien und des G-DRG-Systems als Ganzes, können Einzelpersonen wie Institutionen über die zugehörigen sogenannten Vorschlagsverfahren Einfluss nehmen. […] Deren Erlösrelevanz und resultierende Signifikanz bei der Abrechnungsprüfung, spielen auch beim strukturierten Dialog mit dem InEK, dem Vorschlagsverfahren für die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems, eine exponierte Rolle. Mit dem expliziten Auftrag der Selbstverwaltungspartner, unter der Intention für das DRG-System 2007 die ökonomisch-medizinische Homogenität der DRG-Definitionen zu verbessern und gleichzeitig das Konfliktpotenzial im Abrechnungsgeschehen zu minimieren, stehen seither insbesondere auch die häufig kodierten, streitbefangenen und vermeintlich aufwendigen bzw. nicht aufwendigen Kodes im Fokus der kalkulatorischen Bemühungen des InEK. Die Kalkulationsergebnisse werden jeweils im Systemjahr bezogenen Abschlussbericht zusammen mit dem sogenannten Report-Browser […] veröffentlicht. Finanziert wird die Weiterentwicklung und Verwaltung des DRG-Systems durch fallbezogene DRG-Systemzuschläge gemäß § 17 b Abs. 5 KHG, die Bestandteil der Abrechnung mit den Kostenträgern sind und von den Krankenhäusern im Nachgang an das InEK abgeführt werden. Im Jahr 2012 erreichten diese eine Gesamtsumme von 21,41 Mio. € Hiervon führte das InEK jedoch 85 - 90 % wieder zurück an die erfolgreich bei der Kalkulation teilnehmenden Kliniken (Aufwandskompensation für Kalkulationskrankenhäuser) und erwirtschaftete als GmbH z. B. im Jahr 2008 einen Jahresüberschuss von 0,747 Mio. € Beim DIMDI, das im Auftrag des BMG auch für die Weiterentwicklung von ICD-10-GM und OPS verantwortlich ist, beliefen sich Institut übergreifend die Gesamtausgaben im Jahr 2012 auf 11,6 Mio. € und die Einnahmen auf 1,08 Mio. € Zum Vergleich, für das deutsche Gesundheitswesen waren sektorenübergreifend im Jahr 2012 rund 15,2 Mrd. € Verwaltungsleistungen erforderlich und damit 5,07 % der Gesamtgesundheitsausgaben in Höhe von über 300 Mrd. € Aus diesen Prozessen, initiiert sowohl vom BMG als auch von der Selbstverwaltung im Zentrum und den beiden genannten maßgebenden Institutionen (InEK, DIMDI), haben sich weitere für die Abrechnungsprüfung relevante Prozessstrukturen etabliert. Für die bundesweit verbindliche Entscheidung grundsätzlicher Kodier- und Abrechnungsfragen, nahm im Frühjahr 2014 auf hierarchisch oberster Ebene der Schlichtungsausschuss Bund gemäß des durch das Beitragsschuldengesetz neu gefassten § 17 c Absatz 3 KHG seine Arbeit auf. Wie dessen Einrichtung und ebenfalls zusätzlich zu den bestehenden Bundes-/Landesschiedsstellen gemäß § 18 a KHG, verlangte das Beitragsschuldengesetz (Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.07.2013) von den Selbstverwaltungspartnern auch die Installation bundeslandbezogener Schlichtungsausschüsse gemäß § 17 c Absatz 4 KHG. Diese dienen der Prüfung und Schlichtung strittiger Abrechnungseinzelfälle bis zu einem Forderungswert von 2.000 €, waren jedoch mit Jahresfrist 2014 noch nicht in allen Bundesländern arbeitsfähig. Anlass dieser ordnungspolitischen Eingriffe waren die über Jahre anhaltenden Kontroversen bis hin zu Korruptionsvorwürfen, gepaart mit einem ungelösten Reformstau in kritischen Kodier- und Abrechnungsfragen . Deren Ursachen sind sowohl in der Komplexität von DRG-Systematik und zugehörigem Abrechnungssystem zu suchen. Lassen sich jedoch auch in der häufig divergenten Interpretation der Abrechnungsbestimmungen sowie der Fall bezogen dokumentierten medizinischen Fakten verorten. Was vornehmlich im Umgang mit den Kodierrichtlinien deutlich wird und deren einheitliche korrekte Anwendung zur Erreichung einer kalkulatorisch abbildungsgerechten Kodierqualität erschwert. So prognostizierten Lauterbach und Lüngen nach einer ausgedehnten internationalen Literaturrecherche bereits im Jahr 2001, dass die Beteiligten der DRG-Einführung signifikante Kodierproblemraten erwarten und speziell für Krankenhäuser Schulungen (bei Ärzten und/ oder Kodern) und Anpassungen der Software zu den wichtigsten Investitionen zur Verbesserung der Kodierqualität gehören werden. Die Autoren differenzierten die Kodierprobleme nach Fehlerkategorien und ermittelten Kategorie übergreifend eine durchschnittliche Gesamtfehlerrate von 20 %. In der Kategorie mit Fehlern, welche eine falsche DRG-Zuordnung verursachen, lag der Mittelwert bei 18,5 %. Frühzeitig demarkierte sich daher das Bestreben nach einem einheitlichen Verständnis von Kodierqualität, was sich nicht nur über den Dialog zwischen den Instanzen der medizinischen Fachgesellschaften und der MDK-Gemeinschaft, sondern auch in diversen Publikationen bis hin zu Internetplattformen konstruktiv operationalisierte. Durch diesen Prozess als Referenzen bundesweit etabliert haben sich insbesondere die Kodierempfehlungen der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 Vergütung und Abrechnung der MDK-Gemeinschaft (SEG 4) sowie deren Kommentierung durch den Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM). Basis der zugrunde liegenden Diagnose- und Prozedurenverschlüsselung und damit gleichsam Voraussetzung für eine sachgerechte Kalkulation und Vergütung ist jedoch die konsistente, vollständige Dokumentation in den innerklinischen Erfassungssystemen und der medizinischen Krankenakte. Ein wesentlicher Teil der abrechnungsbegleitenden Prozesse zielt daher auch auf die Schaffung von geeigneten Werkzeugen, welche anhand von Routinedaten die Validierung der Vollständigkeit der sachgerechten Leistungsabbildung einerseits und der Regelkonformität ihrer Abrechnung andererseits ermöglichen. Diesbezüglich kommt der Entwicklung und Implementierung EDV-gestützter Prüfalgorithmen bzw. -regeln eine fundamentale Bedeutung zu. Für eine Automatisierung über Prüfregeln eignen sich dabei erhebliche Teile der formalen Determinanten der Abrechnungsbestimmungen (z. B. zur Prüfung der gemäß § 2 Abs. 1 - 3 FPV festgelegten Fallzusammenführungen) sowie der demographischen und klinischen Merkmale, welche gemäß § 301 SGB V als medizinisch-administrative Informationen Fall bezogen mit der Kodierung und den weiteren Groupierungsinhalten transferiert werden […] So kann beispielsweise das Fehlen eines ICD-Kodes für die Anämie ( Blutarmut ), trotz verschlüsseltem OPS-Kode für die Bluttransfusion , auf eine Unvollständigkeit bzw. Unplausibilität der fallbezogenen Kodierung hinweisen und Erlösverluste für das Krankenhaus oder die Reklamation des Abrechnungsdatensatzes durch den Kostenträger nach sich ziehen. Bereits dieses einfache Beispiel einer Prüfregel verdeutlicht jedoch, dass deren Reliabilität von der Verknüpfung des medizinischen mit dem formalen sowie klassifikatorischen Wissen abhängt. Dies erfordert neben der konsistenten Verfügbarkeit der erfassten klinischen Informationen, ein zielgerichtetes umfassendes Management der entsprechenden Wissensinhalte. Nur so können Krankenhäuser wie Kostenträger gleichermaßen die gesetzlichen Vorgaben zur korrekten DRG-Abrechnung in ihrer Komplexität sicherstellen, welche die Legislative über den § 17 c Abs. 1 KHG instrumentalisiert hat. Denn der Krankenhausträger, so fordert der Wortlaut dieses Paragraphen, wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass 1. keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung), 2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt, 3. die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt. Die Krankenkassen können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einhaltung der in Satz 1 genannten Verpflichtungen prüfen .

• stationäre Krankenhausleistungen

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• Leistungserbringer

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