Kontrakturen kommen häufig bei alten Menschen vor. Sie vermindern die Lebensqualität durch den Verlust der Mobilität, erhöhen den Grad der Abhängigkeit und verursachen Schmerzen. So stellen Kontrakturen - außer für die unmittelbar Betroffenen - auch pflegerisch und volkswirtschaftlich gesehen ein großes Problem dar. Dennoch waren Kontrakturen bisher nur selten Gegenstand pflegewissenschaftlicher Forschung. Das Ziel der vorliegenden Studie ist es somit - neben einer umfassenden Darstellung des aktuellen Forschungsstandes - das Wissen von Pflegepersonen und den Umgang mit Kontrakturen in der stationären Altenpflege in Vorarlberg vorzustellen. Des Weiteren sollen konkrete Handlungsempfehlungen für die Praxis abgeleitet werden. Zu diesem Zweck wurden im Rahmen einer Querschnittsstudie mit deskriptivem, quantitativem Design 268 Pflegepersonen und 29 Pflegedienstleitungen mittels zweier Fragebögen befragt. Die Ergebnisse zeigen, dass zur Kontrakturprophylaxe bei Alten- oder Pflegeheimbewohnern in Vorarlberg noch Schulungsbedarf besteht. Die vorliegende Studie soll die Basis für weitere pflegewissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema sein.

Textprobe: Kapitel 2.3, Häufigste Ursachen und Risikofaktoren: Es gibt verschiedene Ursachen und Risikofaktoren, die die Entstehung einer Kontraktur begünstigen. Jede Erkrankung, die den Patienten in seiner Bewegung einschränkt oder immobil macht, kann als Sekundärfolge eine Kontraktur verursachen. ‘Eine Kontraktur ist immer die Folge mangelnder Bewegung des betroffenen Gelenkes. Ursachen sind unter anderem Pflegefehler bei Immobilität und Bettlägerigkeit, Inaktivität, z.B. in Folge längerer Gipsbehandlung, Lähmungen, Schonhaltungen bei chronischen Schmerzen und großflächige Narben’ (Schlattner, 2006, S. 26). Alte Menschen sind, aufgrund der Häufung der Erkrankungen mit hoher Kontrakturgefahr im Alter, als besondere Risikogruppe beschrieben (Schlattner 2006, Kutschke, 2000). 2.3.1, Kontrakturen bei Nervenverletzungen und Schlaganfall: Laut Farmer und James (2001) gibt es eine hohe Inzidenz von Kontrakturen bei Patienten mit neurologischen und orthopädischen Erkrankungen. Dies bestätigen Ergebnisse aus zahlreichen Studien zu zerebralen Lähmungen und Kontrakturen bei Kindern (Ounpuu et al., 1993 Damron et al., 1994 Sala et al., 1997 Rethlefsen et al., 1999). Gelenkskontrakturen treten beispielsweise in Folge von kraniozerebralen Traumata auf. Yarkony und Sahgal (zit. aus Farmer, James, 2001) berichten, dass von 75 Patienten mit dieser Diagnose 62 (78%) an einer Kontraktur litten. Bei 60 Patienten entwickelten sich Hüftkontrakturen, 57 Teilnehmer bekamen Schulter- und Sprunggelenkskonrakturen und 44 der untersuchten Patienten eine Ellenbogenkontraktur. Singer et al. (2004) führten eine prospektive Untersuchung durch. Sie berichteten über die Inzidenz und Risikofaktoren von Sprunggelenkskontrakturen bei 105 Patienten mit Gehirnverletzungen eines neurochirurgischen Rehabilitationszentrums. Die Probanden wurden länger als ein Jahr beobachtet. Eine Sprunggelenkskontraktur entwickelten 17 Patienten (16,2%). Pohl und Mehrholz (2005) untersuchten die Prävalenz von Schulterkontrakturen bei 50 Patienten in einem deutschen Rehabilitationszentrum für schwere Gehirnschäden. Das Ergebnis zeigt, dass 28 Untersuchungsteilnehmer eine Kontraktur in zumindest einer Schulter hatten. Die Länge des Komas und die Schwere der Verletzung erhöhten das Kontrakturrisiko. Hill (1994) sieht die Entstehung von Einschränkungen im aktiven und passiven ROM von Patienten mit Gehirnverletzungen vor allem als Folge des erhöhten Muskeltonus. Dieser führt ebenso wie Spastizität zu einer Bewegungseinschränkung des Gelenkes. O’Dwyer et al. (1996) beschrieben bei 24 Patienten die Beziehung zwischen Schlaganfall, Spastizität (erhöhter Muskeltonus) und Kontrakturen. Einige Patienten waren zum Zeitpunkt der Studie in einem Rehabilitationszentrum untergebracht, ein Teil der Patienten wurde vom Rehabilitationsteam nach Hause begleitet. Spastizität ist eine Sekundärfolge des Insults, welche durch die Läsion des ersten motorischen Neurons entsteht. Somit erfolgt die Ausprägung der Spastizität erst einige Zeit nach dem Schlaganfall. Auch Kontrakturen entwickeln sich erst mit der Zeit. Deshalb wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, deren Schlaganfall mindestens ein Monat zuvor bzw. längstens vor bis zu 13 Monaten stattgefunden hatte. Alle Patienten wurden mit dem MAS (Motor Assessment Scale) getestet. Der überwiegende Teil der untersuchten Personen waren in ihrer Motorik ‘mittel’ bis ‘stark’ eingeschränkt. Die Spastizität der Muskeln bei aktiver und passiver Streckung wurde mittels Elektromyographie gemessen. Kontrakturen im Ellenbogengelenk wurden festgestellt, indem der Arm horizontal vom Körper in Suppination gelagert und der Winkel zwischen dem Bett und dem Unterarm erhoben wurde. Bei einem Ellenbogengelenk ohne Kontraktur lag der gesamte Arm auf dem Bett auf. Über die Hälfte der Patienten mit einer Spastik in den Armen entwickelte zusätzlich eine Flexionskontraktur im Ellenbogengelenk. Ein Zusammenhang kann vermutet werden (a.a.O.). Britton und Turton (2004) bestätigten, dass Patienten nach Schlaganfall besonders kontrakturgefährdet sind. Die Autoren haben die Kontrakturen des Armes untersucht, welche durch Immobilität und Muskelsteife stark gefährdet waren. Dies wird dadurch begründet, dass Patienten nur einen kleinen Teil der Tageszeit in Therapie verbringen. Den größeren Teil des Tages sitzen die Patienten im Rollstuhl. Der betroffene Arm ruht zumeist auf dem Schoß des Klienten oder auf einem Polster. Schulteradduktoren und interne Rotatoren, Ellenbogenflexoren sowie Hangelenks- und Fingerflexoren verbleiben über längere Zeit in verkürzter Position. So entstehen, trotz regelmäßiger Therapie, Kontrakturen. Laut den Erfahrungen der Autorin werden die Arme im Allgemeinen vom Patienten seltener bewegt als die Beine (a.a.O.). ‘Kontrakturen sind eine sehr gewöhnliche Komplikation von Wirbelsäulenverletzungen’ (Scott, Donovan, 1981 Yarkony et al., 1985 zit. nach Crosbie, Harvey, 2001, S. 77). Patienten mit C5- und C6-Läsionen sind sehr anfällig für Kontrakturen in verschiedenen Gelenken, vor allem jedoch für Flexionskontrakturen im Ellenbogen. Bereits ein geringer Verlust an passiver Streckung des Ellenbogengelenkes - aufgrund des Kraftverlustes in den Armen - hat Auswirkungen auf das Transfervermögen des Patienten und macht diesen immobil (Crosbie, Harvey, 2001). In drei US-amerikanischen Krankenhäusern führte Krause (2000) eine Querschnittsstudie mit 347 Studienteilnehmern durch. Dabei wurde der Zusammenhang zwischen Unfallszeitpunkt und der Wahrscheinlichkeit eine Kontraktur zu entwickeln dargestellt. Patienten, deren Wirbelverletzungen vor zehn Jahren geschehen waren, dienten als Kontrollgruppe zu Patienten, deren Unfall vor 20-29 Jahren (Fallgruppe 1) und vor über 30 Jahre (Fallgruppe 2) passiert war. Die OR der ersten Gruppe im Vergleich zur Referenzgruppe beträgt 2,66. Patienten, deren Unfall vor 20-29 Jahren geschah, hatten somit eine 2,6-fach höhere Wahrscheinlichkeit eine Kontraktur zu entwickeln. Lag der Unfall 30 Jahre oder länger zurück, betrug die OR 2,8 - die Wahrscheinlichkeit einer Kontraktur war ca. drei Mal so hoch wie in der Referenzgruppe. Vogel et al. (2002) berichteten von einer hohen Kontrakturprävalenz bei 216 erwachsenen Patienten, die sich in der Kindheit an der Wirbelsäule verletzt hatten. Das Hauptergebnis der Studie zeigte, dass zum Untersuchungszeitpunkt 23% an Hüftkontrakturen, 16% an Fußgelenkskontrakturen und 7% an Kontrakturen des Ellenbogens litten. Letztere kommen sehr häufig in Verbindung mit Tetraplegie vor. Eine starke Assoziation bestand auch zwischen niedrigen Werten nach dem FIM (Functional Independence Measure) und Ellenbogenkontrakturen. Ein niederer Score bei der Einschätzung mit FIM ist gleichbedeutend mit einem schlechten Mobilitätsstatus. 2.3.2, Kontrakturen im Alter und bei Immobilität: ‘Alte und kranke Menschen erkranken häufiger an Kontrakturen als junge Menschen’ (Schlattner, 2006, S. 23). Diese Aussage kann mit den Ergebnissen vieler Studien untermauert werden. Yip et al. (1996) untersuchten 222 Bewohner des Victoria Geriatric Service hinsichtlich ihrer Gelenksseinschränkungen. Das Durchschnittsalter der Klienten lag zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 84 Jahren, die Spannweite zwischen 59 und 99 Jahren. Die mittlere Verweildauer der Klienten lag bei 76 Wochen. Häufigste Diagnosen der untersuchten Probanden waren dementielle Erkrankungen und Schlaganfall. 164 Klienten (73,9%) litten entweder an beiden oder an einer der beiden genannten Erkrankungen. Die restlichen Untersuchungsteilnehmer (26,1%) wiesen eine Vielfalt an anderen Erkrankungen auf, wie Mb. Parkinson, COPD, Multiple Sklerose, Amputation, Depression und malignes Karzinom. Bei 121 Klienten (55%) wurden eine oder mehrere Kontrakturen nachgewiesen. 88 Bewohner litten an Kontrakturen der oberen Körperregion, 67 der 121 an solchen der unteren. Die Untersucher (Yip et a., 1996) bezogen sich, wenn sie von der obere Körperhälfte berichteten, auf die Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke, während an der unteren Körperhälfte die Gelenke der Hüfte und der Knie miteinbezogen wurden. Kontrakturen der Knie (50%) und Ellenbogen (53%) kamen am häufigsten vor. Bei 84 Klienten, welche an Schlaganfall und Demenz litten, konnten eine oder mehrere Kontrakturen festgestellt werden. Auch 80 Bewohner mit dementiellen Erkrankungen hatten Kontrakturen. Die Untersucher (Yip et al., 1996) kamen zum Schluss, dass doppelt so viele Bewohner mit Kontrakturen unfähig waren selbstständig zu essen wie Personen ohne diese Einschränkung. Von den 67 Patienten mit Kontrakturen der unteren Extremitäten litten 62 an Immobilität (a.a.O.). Gelenkskontrakturen sind somit eine Komplikation, welche gewöhnlich bei älteren Menschen auftritt. ‘The development of knee flexion contractures (KFCs) in nur-sing home residents` functional capabilities, can increase the nursing care needed, and often can add to the additional time and expense for physical therapy intervention. Severe KFC in the elderly can decrease potential for ambulation, and it also usually reduces the ease of independent or assisted toilet transfers needed to maintain continence” (Mollinger, Steffen, 1993, S. 437). In einem Pflegeheim in Milwaukee wurden 112 Bewohner auf Knieflexionskontrakturen untersucht. 50% der Probanden litten zum Erhebungszeitpunkt an einer unter dem Oberbegriff OBS (organic brain syndrome) zusammengefassten Erkrankung. OBS beinhaltet Krankheiten wie Schlaganfälle, dementielle Erkrankungen, Mb. Parkinson, Multiple Sklerose und Depressionen. Diese Untersuchung bezog sich auf die beiden Zeitpunkte T1 und T2. Die folgenden Daten wurden bei Untersuchungsbeginn, sowie 10 Monate später, erhoben: Geschlecht, Alter, Diagnosen, Länge des Heimaufenthaltes, Durchführung von Physiotherapie, Mobilitätsstufe, kognitiver Status, sowie Hüft- und Knie-ROM. Der kognitive Status wird von Pflegepersonen anhand des SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) assessiert. Der SPMSQ ist ein 10-Fragen-Test zur Messung der kognitiven Funktion. Der Mobilitätsstatus wurde von Physiotherapeuten eingeschätzt. ROM-Messungen wurden ebenfalls von Physiotherapeuten anhand eines 360°-Goniometers durchgeführt. 40% der Teilnehmer wurden als immobil kategorisiert. Weitere 35 Personen wurden als schwer kognitiv beeinträchtigt eingestuft, 23 als mittelschwer beeinträchtigt, 16 als leicht beeinträchtigt und 31 als nicht beeinträchtigt. Nur 14 Personen hatten einen vollen Bewegungsumfang beider Kniegelenke. 81 Personen zeigten leichte bis schwere Kontrakturen des rechten, 80 des linken Kniegelenkes. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Schwere der Kontraktur des rechten und linken Gelenkes ist vorhanden (r= 0,57). Die Schwere der Kontrakturen ging einher mit der Resistenz bei passiver Bewegung, schlechter kognitiver Funktion, eingeschränkter Mobilität und der Präsenz von Knieschmerzen (p<0,001). Nach zehn Monaten (T2) konnten noch 82 Teilnehmer untersucht werden. Die kontrakturspezifische Situation war nahezu unverändert. Mb. Alzheimer ist eine häufig vorkommende dementielle Entwicklung bei älteren Menschen. In den USA sind ungefähr 4 Millionen Menschen von dieser Erkrankung betroffen. Das Spätstadium von Mb. Alzheimer ist durch einen fortschreitenden und verheerenden Verlust von funktionellen Fähigkeiten charakterisiert (Souren et al., 1995). Alzheimer beschreibt die Situation eines Patienten im Spätstadium folgendermaßen: ‘She was confined to bed in a fetal position (with legs drawn up), was incontinent, and in spite of all the care and attention given to her she suffered from decubitus’ (Alzheimer, 1907 zit. aus Souren et al., 1995, S. 16). 1,5 Millionen Personen in Langzeiteirichtungen der Vereinigten Staaten leiden an Mb. Alzheimer (Lair, Lefkowitz, 1990 zit. aus Souren et al., 1995). Souren et al. (1995) führten eine Studie zum Thema Kontrakturen und anderen funktionellen Einschränkungen bei 165 Alzheimerpatienten im Spätstadium (FAST (Face Arm Speech Test) 6 und 7) durch. Im Mittel waren die Teilnehmer 75,3 ± 8,6 Jahre alt. Die Probanden stammten aus New York und Umgebung, wobei 84 Personen zuhause und 77 Personen in einem Altenheim lebten. Zum Erhebungszeitpunkt hatten 76% der untersuchten Personen keine Kontrakturen, 26% zeigten eine oder mehrere Kontrakturen. Nur 7% der zuhause lebenden Studienteilnehmer wiesen Kontrakturen auf, bei den institutionalisierten Studienteilnehmern waren es 54%. Alle - außer zwei Teilnehmern - hatten einen MMS-Score (Mini Mental Status) von 0. Mehr als zwei Drittel der Patienten mit Kontrakturen wiesen diese an allen vier Extremitäten auf. Kontrakturen gingen in dieser Studienpopulation mit Inkontinenz, Einschränkung in der Kommunikation und Immobilität einher. Die Ergebnisse dieser Studie beweisen, dass Kontrakturen ein schwerwiegendes Problem bei Patienten mit Mb. Alzheimer sind, vor allem bei institutionalisierten Erkrankten. Altersheimbewohner, welche an Alzheimer leiden, haben eine achtfach höhere Kontrakturrate als die zuhause lebenden Probanden (a.a.O.). Immobilität ist der wichtigste Risikofaktor für das Entstehen von Kontrakturen. Selikson et al. (1988) führten eine Fall-Kontrollstudie bei 80 Bewohnern eines Pflegeheimes in New York City zur Problematik der Immobilität durch. 34 Personen wurden als ‘immobil’ klassifiziert, 24 als ‘schwer eingeschränkt’, 10 als ‘leicht eingeschränkt’ und 12 als ‘mobil’. Die immobilen Personen stellten die Fallgruppen, die mobilen Personen die Kontrollgruppe dar. Der Mittelwert des Alters der Fallgruppe betrug 86,2 ± 9,9 Jahre, der der Kontrollgruppe 80,3 ± 13. Die Mehrheit der Teilnehmer war weiblich (93%). Das Ergebnis kann mit 70,6% Kontrakturen in der Fallgruppe als signifikant (p=0,05) bezeichnet werden. In der Kontrollgruppe gab es keine von Kontrakturen betroffenen Personen. Der Zusammenhang zwischen schwerer Demenz und Immobilität war ebenso signifikant (p=0,05). Auch Schlaganfälle (n=10) und Depressionen (n=17) kamen häufiger in der Fallgruppe vor. Ein Nebenergebnis zeigte, dass Immobilität tendenziell häufiger bei Patienten mit Hypoproteinämie auftritt. Interessant ist der negative statistische Zusammenhang von Kontrakturen und Depressionen. Bei der Kontrolle der Patientenakten fiel den Forschern auf, dass bei 85,3% der immobilen Probanden das Problem ‘Immobilität’ weder in den Aufzeichnungen der Ärzte noch der Pflegenden auftauchte. Immobilität ging signifikant mit Kontrakturen, schlechtem Sehvermögen, Hüft- und Beinfrakturen, sowie schwerer Demenz einher (a.a.O.).

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Marina Längle, geb. Amann, wurde 1983 in Schruns geboren. Nach ihrer Ausbildung zur diplomierten Gesundheits- und Krankenschwester arbeitete sie in der stationären Altenpflege. Neben der Ausübung des Pflegeberufes studierte sie Pflegewissenschaft an der UMIT in Hall. Den Abschluss zur Doktorin der Philosophie erwarb sie im Jahr 2014. Derzeit lehrt Fr. Dr. Marina Längle an der Gesundheits- und Krankenpflegeschule Feldkirch. Mit ihrer Familie lebt sie in Hittisau im Bregenzerwald. Ihre Forschungen umfassen weiterhin die Sichtweisen von Auszubildenden in der stationären Gesundheits- und Krankenpflege.