Nach Einführung des DRG-Systems 2003 stellten sich verschiedenste unerwartete Probleme in der Abrechnung zwischen den Kostenträgern (Krankenkassen) und den Leistungserbringern (Krankenhäusern) ein. Zur Klärung dieser Fragestellungen bzw. medizinischen Beratung wurde der MDK von Seiten der Kostenträger als Gutachter beauftragt. Aufgrund der Komplexität des neuen Abrechnungssystems steigt die Anzahl der zu begutachtenden Fälle in den letzten Jahren immer stärker an. Hierdurch wird ein aufwendigeres Management von Seiten der Krankenhäuser, aber auch vom MDK und den Kostenträgern erforderlich. Auch durch die in den Medien aufgeworfenen Betrugsvorwürfe bei Abrechnungen der Krankenhausleistungen hat dieses Thema eine hohe Aktualität. Ziel dieser Arbeit ist es dem Leser einen Überblick über das Abrechnungssystem und das MDK-Management mit seinen Risiken und positiven Effekte beider Vertragspartnern darzustellen. Die Grundlagen und die Funktionsweise des DRG-Systems, der Aufbau des deutschen Gesundheitswesens, der Aufbau des MDK und die rechtlichen Grundlagen der Prüfverfahren werden genauer erläutert. Weiterhin werden die Vor- und Nachteile der Einführung des neuen Abrechnungssystems und die Behauptung der Medien zum Abrechnungsbetrug von Krankenhäusern untersucht. Darüber hinaus beschäftigt sich die Arbeit mit der Darstellung und Analyse der Risiken einer MDK-Prüfung bei den Kliniken und den Risiken bei den beauftragenden Krankenkassen. Ein weiterer Fokus wurde auf den Ablauf eines Prüfverfahrens und das MDK-Management gelegt.

Textprobe: Kapitel 3.2.4, NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Die Abrechenbarkeit von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird in Deutschland in das DRG-System integriert, um den medizinischen Fortschritt zu ermöglichen und zu fördern. Die Möglichkeit zu Abrechnung ergibt sich, wenn die Kriterien des §137c SGB V erfüllt sind. Dann besteht nach Verhandlungen mit den Kostenträgern zur Abrechenbarkeit und Vergütung, die neue Methode geltend zu machen. In den Pflegesatzverhandlungen müssen die Entgelte befristet, außerhalb des Krankenhausbudgets und der Erlössumme der DRGs, für die NUBs vereinbart werden.Die Methoden gelten als neu, wenn sie noch nicht in Fallpauschalen und Zusatzentgelten enthalten sind. Von der Behandlung betrachtet, ist eine Methode neu, wenn eine geeignete Behandlung bisher nicht möglich war oder eine Behandlungs- und/oder ergebnisentscheidende Verbesserung entwickelt wurde. Um NUBs in das Abrechnungssystem zu integrieren, richten die Krankenhäuser ihre Anträge an das Inek. Dort werden die Methoden in vier Klassen eingeteilt. Die Stufe eins empfiehlt das NUB zur Abrechnung, in Klasse zwei werden die Anträge eingeteilt, die die Abrechnung ablehnen. Die dritte Stufe beinhaltet die Fälle, bei denen keine abschließende Prüfung stattfinden konnte, hier ist eine Nachverhandlung auf Ortsebene möglich. In die Stufe vier werden Methoden eingeteilt, bei denen die Anträge nicht plausibel erscheinen. Die mit der Kategorie eins bewerteten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können mit den Kostenträgern in den Budgetverhandlungen vereinbart werden. In diesen Verhandlungen werden dann auch die Preise für die NUBs auf Basis der Kostenkalkulation von Krankenhaus und Krankenkassen festgelegt. Im Folgenden muss eine Weitermeldung der vereinbarten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an die Bundesebenen der Spitzenverbände und das Inek erfolgen. NUBs müssen jedes Jahr neu beantragt werden. Das Inek prüft jedes Jahr alle zugelassenen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Einige fließen nach dieser Prüfung dann fest in das DRG-System ein, z. B. als Zusatzentgelt oder neu kalkulierte DRGs. 3.3, Die stationäre Krankenhausrechnung: Es erfolgt eine Abrechnung nach dem im Vorkapitel beschriebenen DRG-System. Die Rechnung erfolgt zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherungen nach SGB V und bei Privatversicherten nach BGB direkt mit den Privatpatienten+. Privatversicherte haben die Möglichkeit, je nach Versicherungsvertrag, ihre Rechnungen gegenüber den Privaten Krankenversicherungen gelten zu machen. Die Rechnung setzt sich aus dem Betrag der DRG-Kodierung und verschiedenen Zu- und Abschlägen zusammen. Zuschläge sind möglich, um strukturelle Schwierigkeiten, die nicht vom Krankenhaus beeinflussbar sind und dadurch entstehende finanzielle Schwierigkeiten, zu verhindern. Vergütungen von Behandlungen, die nicht mit dem DRG-System abgebildet sind, können über Zuschläge abgerechnet werden. Für Ausbildungs- und Lehrkrankenhäuser besteht die Möglichkeit, einen Zuschlag zur Deckung von Ausbildungskosten zu berechnen. Es werden auch bei bestimmten Gesundheitsreformen Mehrkosten über Rechnungszuschläge für begrenzte Zeiträume geltend gemacht. Zum Beispiel durch die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte entstehen den Krankenhäusern hohe Kosten für neue Lesegeräte etc., diese können nach Vereinbarung mit den Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherungen als Zuschlag berechnet werden. Abschläge müssen von Kliniken gezahlt werden, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen. Bei erbrachten Mehrleistungen nach Bilanzabschluss oberhalb des Budgets wird für das Folgejahr ein Abschlag kalkuliert der die Rückzahlung für die Budgetüberschreitung und die folglich zu viel gezahlten Beträge an die Versicherungen zurückführt. Spezialleistungen können über Zusatzentgelt abgerechnet werden. Diese gibt es für besonders teure Medikamente und spezielle Behandlungen, wie Palliativbehandlung, Schlaganfallbehandlung, Intensivmedizinische Behandlung etc. Für diese Spezialbehandlungen müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein, um sie zur Abrechnung zu bringen.

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Harald Andreas wurde 1986 in Leinefelde geboren und lernte von 2003 bis 2006 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger an der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) mit Staatsexamen im Jahr 2006. In den Folgejahren übte er eine berufliche Tätigkeit auf der interdisziplinären Kinderintensivstation der UMG aus. Von 2008 bis 2012 studiere er Betriebswirtschaftlehre mit Spezialisierung auf Gesundheitsmanagement an der Verwaltungs- und Wirtschaftsakademie Göttingen und schloss dieses 2012 mit dem Wirtschaftdiplom (VWA) ab. Zudem absolvierte er im Jahr 2011 eine Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft an der Healthcare-Akademie in Münster. Seit 2010 ist der Autor in der Verwaltung der Universitätsmedizin Göttingen im Bereich MDK Sachbearbeitung und Begutachtung tätig. In diesem Bereich konnte er umfassende Erfahrungen im MDK-Management und mit dem DRG-Abrechungssystem erwerben.