Im Gesundheitswesen wird gemeinhin Kostendämpfung bei der Qualitätssicherung als oberstes Gebot des Gesetzgebers proklamiert. Dies gilt einmal mehr im Krankenhaussektor, wie die ausdifferenzierte Normfülle des SGB V, KHG und KHEntgG deutlich macht. Nach zahlreichen Gesundheitsreformen, die zuvor bereits die Qualitätssicherung betrafen, wurde nunmehr durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) zum 01. Januar 2016 die qualitätsorientierte Vergütung im Krankenhaus eingeführt. Damit erfolgte die Abkehr von einer Vergütung, die sich an einem reinen Leistungsversprechen orientierte, hin zu einer Honorierung basierend auf tatsächlich erzielten Behandlungsergebnissen. Im Rahmen dieser Arbeit soll daher eine nähere Anschauung des Rechtsinstituts der qualitätsorientierten Vergütung vorgenommen werden. Es werden insbesondere Hintergründe, Entwicklung und Problematik des neuen Vergütungsmodells auch unter Zuhilfenahme des Vergleichs zu anderen sozialrechtlichen Regulierungssektoren, etwa der Pflege oder der Zahnmedizin (in der gesetzlichen Krankenversicherung), aufgezeigt.

Textprobe: Kapitel III, Einführung der qualitätsorientierten Vergütung nach dem Krankenhausstrukturgesetz: 1. Rechtliche Grundlagen der qualitätsorientierten Vergütung: Trotz der international eher ernüchternden Datenlage zur Qualitätsverbesserung durch finanzielle Anreize und der grundsätzlichen Problematik der verlässlichen Nutzung von Qualitätsmessinstrumenten, hat der Gesetzgeber die qualitätsorientierte Vergütung i.R.d. KHSG forciert. Die Regelung bzgl. Der Vergütungsabschläge für qualitativ mangelhafte Leistung im Krankenhaus, ist allerdings nicht völlig neu. So kam schon vor Inkrafttreten des KHSG zum 01. Januar 2016 dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gem. § 137 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F. die Befugnis zu, Vergütungsabschläge für Leistungserbringer festzulegen, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten. Die neuerliche Koppelung der Bezahlung an kurzfristige und einfach messbare Ergebnisdaten birgt zumindest die nicht gänzlich fernliegende Gefahr einer Fehlsteuerung. Die Finanzierung und Behandlung im Krankenhaus hat sich immer entsprechend der bestmöglichen und ganzheitlichen Qualität zu orientieren. Hier gilt es entsprechende Anreize zu setzen, die auch in Richtung sektorenübergreifender Behandlung weisen. Qualitätsabschläge, statt bestmöglicher Qualität passen nicht in ein solches System. Schlechte Patientenversorgung und Fehlbehandlungen müssen nötigenfalls konsequent durch die Nichtberücksichtigung im Krankenhausplan vermieden werden und nicht lediglich zu einer Preisabstufung führen. Die gehäufte Inkaufnahme von Krankenhäusern, die Vergütungsabschlägen unterliegen, könnte zugespitzt nur als ’Bankrotterklärung’ an die staatliche Gewährleistungsverantwortung i.S.d. Art. 20 Abs. 1 GG verstanden werden. Diese verfassungsrechtliche Gewährleistungsverantwortung steht daher auf dem Spiel, wenn mit der Vorstellung einer (qualitativ) angemessenen Krankheitsbehandlung dieses Sicherungsversprechen nicht eingehalten werden kann. Aufbauend und bezugnehmend auf die Regelung des § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 5 und Abs. 9 SGB V konkretisieren zudem § 17b Abs. 1a S. 1 Nr. 3 KHG und § 9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG die Ausgestaltung der qualitätsorientierten Vergütung. Auch diese Form der Konkretisierung findet sich in keinem anderen Bereich des deutschen Gesundheitswesens. Vor diesem Hintergrund muss insbesondere klargestellt sein, dass medizinische Leistungen im Allgemeinen nicht Gegenstand von Werkverträgen sind und aus bereits ausgeführten Gründen auch nicht sein können. Infolge der Neuregelungen durch das KHSG wird aber gerade die Diskrepanz zwischen Behandlungs- und Werkvertrag aufgeweicht. Die Neuregelungen bzgl. Des öffentlich-rechtlichen Vergütungsverhältnisses von Krankenhauses zur Krankenkasse werden zweifelsohne mittelbare Auswirkungen auf das privatrechtliche Behandlungsverhältnis von Krankenhaus zu Patient haben. Es wird dem Krankenhaus als Leistungserbinger eine faktische Behandlungserfolgsgarantie oktroyiert und über den öffentlich-rechtlichen Umweg des Abrechnungsverhältnisses eine werkvertragliche Annäherung geschaffen. Dieser gesetzgeberische Schritt kann aus praktischer Sicht zu einem wesentlichen Negativauswuchs führen, sofern Krankenhäuser verstärkt nur Patienten mit günstiger Risikokonstellation behandeln und damit eine Risikoselektion der Patienten anstellen. Auf diese Weise wäre auch bei tatsächlich nur mittelmäßig erbrachter Leistung möglicherweise sogar ein vergütungsrelevanter Qualitätszuschlag zu erwirtschaften. Der ’Demografie-Einwand’, dass folglich die Ermöglichung von Qualitätszu- und abschlägen auch dazu führen könne, Qualitätssteigerungen bei der Behandlung komplexer altersbedingter Erkrankungen anzukurbeln, trägt jedoch ebenso wenig zur Entkräftung der rechtlichen Zweifelhaftigkeit bei, wie die Beteuerung, dass vereinbarte Qualitätszu- oder abschläge nicht auf alle Fälle eines Krankenhauses anzuwenden seien. 2. Verknüpfung von Qualität und Vergütung am Beispiel des § 137 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F.: Wie zuvor bereits angeklungen, ist staatliche Vergütungsregulierung in Gestalt von monetären Abschlägen für qualitativ mangelhafte Leistung im Krankenhaus kein sonderlich innovatives Konstrukt. Während erstmals allgemeine ärztliche Qualitätssicherungsregelungen mit dem Gesundheitsreformgesetz 1988 Einzug in das SGB V fanden, wurde dem G-BA aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) zum 01.07.2008 gem. § 137 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F. die Aufgabe zuteil, Vergütungsabschläge für Qualitätssicherungspflichten nicht nachkommender Leistungserbringer festzulegen. Hierzu erließ der G-BA auf der Grundlage des § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V a.F. eine Reihe von speziellen Qualitätssicherungsrichtlinien. Dabei wurde klargestellt, dass die fraglichen Leistungen nur dann im Einklang mit der Richtlinie erbracht werden, wenn die Krankenhäuser die normierten Anforderungen erfüllen. Doch im Kontext mit den in den meisten Richtlinien geregelten Nachweisverfahren wird deutlich, dass kein zwingendes Leistungsverbot besteht, wenn einzelne Qualitätsanforderungen nicht erfüllt werden. Im Übrigen werden in den Richtlinien auch keine vergütungsrechtlichen Konsequenzen für den Fall geregelt, dass einzelne Anforderungen im Zeitraum der Leistungserbringung nicht erfüllt werden. Ein im Juli 2014 ergangenes Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) bot jedoch Anlass der Frage nachzugehen, ob bzw. wie es sich auf den Entgeltanspruch des Krankenhausträgers für die einzelne Leistung auswirkt, wenn bei der Leistungserbringung bundesrechtliche Qualitätsanforderungen nicht eingehalten werden. Unterscheidungsbedürftig im Kontext dieser Rechtsprechung erscheinen insbesondere drei Fallgestaltungen: Als gravierendste Form kann sich zum einen die Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen in der einzelnen Leistung niederschlagen und so eine Gesundheitsbeeinträchtigung beim Patienten bewirken. Zum anderen kann aber auch eine den Qualitätsanforderungen verletzende Leistung dennoch zum gewünschten Behandlungserfolg führen. Als dritte mögliche Variante kann die Nichteinhaltung der konkreten Qualitätsanforderung für die Güte der betrachteten Leistung ohne jedwede Konsequenz sein, weil etwa die Verhaltensanforderung im konkreten Fall nicht zu beachten war. So führt letztlich die Frage, ob eine Behandlungsleistung von minderer Qualität Konsequenzen für den Entgeltanspruch hat, zu schwierigen dogmatischen Abgrenzungen. Die Schwierigkeit liegt in erster Linie darin begründet, dass sich sozialversicherungsrechtlich und zivilrechtlich zu beurteilende Rechtsverhältnisse überschneiden und die Einheit der Rechtsordnung eine rein zivil- oder sozialversicherungsrechtliche Beantwortung bzgl. Entgeltrechtlicher Konsequenzen einer Leistung minderer Qualität verbietet.

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Friedrich-Philipp Becker wurde 1991 in Wertheim geboren. Sein Studium der Rechtswissenschaft an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg schloss der Autor im Jahre 2015 mit dem akademischen Grad des Dipl.-Jur. Univ. ab. Im Rahmen seines juristischen Schwerpunktbereichs beschäftigte er sich mit verschiedenen Facetten des Sozialrechts, woraus die Motivation entstand, sich mit der Thematik des vorliegenden Essays zu befassen.