Der medizinische Fortschritt bietet heute auf der einen Seite vielen Patienten die Chance auf einen erwünschten Lebenserhalt, auf der anderen Seite schürt er in der Bevölkerung die Angst vor Übertherapie und sinnloser Leidensverlängerung am Ende des Lebens. Der Wunsch nach einem selbstbestimmten Sterben kann sich im Verfassen einer Patientenverfügung manifestieren. Das Erstellen einer Patientenverfügung stellt jedoch hohe Anforderungen an den Einzelnen, und die zu ergründen, ist Teil der Studie. Um diese zu erfassen führte ich Interviews mit vier an Krebs erkrankten Frauen, die sich mit dem Thema bereits intensiv beschäftigt haben. Mein Interesse galt Fragen wie: Wie muss eine sinnvolle und umfassende Beratung zur Patientenverfügung gestaltet sein, und welche Inhalte sind notwendig? Inwieweit ist eine spezielle Patientenverfügung für Krebsbetroffene sinnvoll? Kann die Soziale Arbeit einen Beitrag zur Beratung leisten, bzw. sie zu ihrem Aufgabenfeld hinzufügen? Was ist der Hintergrund für die Diskrepanz zwischen der großen Zahl jener Menschen, die eine Patientenverfügung für sinnvoll erachten, und der geringen Zahl derer, die tatsächlich eine solche für sich verfasst haben? In einem einführenden Kapitel erfolgt zunächst eine Erklärung der juristischen Hintergründe zur Patientenverfügung. Danach werden die Stellungnahmen von eigens einberufenen Regierungskommissionen sowie der Kirchen und des Nationalen Ethikrates erläutert. Das Hauptaugenmerk dieses theoretischen Kapitels liegt anschließend auf dem einzelnen Menschen in der Institution Medizin: Hier wird insbesondere die Beziehung zwischen Arzt und Patient aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet. Im zweiten Kapitel soll die gewählte methodische Vorgehensweise des Interviews vorgestellt werden. Daran anknüpfend erfolgt im dritten Kapitel die Auswertung des Interviews, die im vierten diskutiert wird. Das Buch schließt mit den resultierenden Implikationen für die Soziale Arbeit.

Textprobe: Kapitel 1.3.2, Foucault und die Macht zwischen Arzt und Patient: Aufgrund der bereits geschilderten Asymmetrie der Arzt-Patienten-Beziehung drängt sich förmlich die Frage nach den Machtstrukturen in diesem Verhältnis auf. Trotz aller Forderungen in der Moderne ist noch keine deutliche Trendwende in diesem Gefälle zu erkennen. Der Arzt verfügt ‘von Natur aus’ über mehr Macht. Diese wird weitgehend geleugnet und abgelehnt. Dadurch besteht die Gefahr, dass die Macht in diesem Kontext ignoriert und somit jeglicher Kritik entzogen und unkontrollierbar wird. ‘Die offensichtlichste Seite des Machtgefälles betrifft das Wissen des Experten. Die Kenntnisse des Arztes über bestimmte, was weitere Leben des Kranken betreffende Informationen, muss eindeutig als Machtfaktor angesehen werden’. Neben der sog. Expertenmacht steht die Steuerungsmacht: Aufgrund des strukturellen Ablaufs in der Klinik bestimmt der Arzt, wie lange, wann und wo ein Gespräch geführt wird. Die offensichtlichste Macht des Arztes jedoch ist die Definitionsmacht: Hier kann nicht mehr von einem partnerschaftlichen Verhältnis zwischen Arzt und Patient ausgegangen werden, da diese Beziehung den ‘äußeren’ Umständen wie Kostendruck und Ressourcenknappheit unterliegen. Im Gegensatz zur ärztlichen Macht gilt die ärztliche Autorität als positive Größe. Viele Patienten, vor allem bei schweren Krankheiten, begeben sich gerne in die Obhut der Mediziner im Vertrauen, dass diese die richtige Entscheidung treffen werden. Von vielen Ärzten wird diese Verantwortungsübertragung mit einer überraschenden Selbstverständlichkeit angenommen. Foucault hat zur Erkenntnis verdeckter Disziplinierungs- und Normalisierungstendenzen maßgeblich beigetragen. Er wird als Theoretiker beschrieben, dessen Werthaltungshintergrund durch ein starkes Engagement zu Selbstbestimmungstendenzen geprägt ist. ‘Wenn man von ‚Macht’ spricht, denken die Leute sofort an eine politische Struktur, eine Regierung, eine herrschende gesellschaftliche Klasse, an den Herrn gegenüber dem Knecht etc. An so was denke ich überhaupt nicht, wenn ich von Machtbeziehungen spreche. Ich will sagen, dass in den menschlichen Beziehungen – welche auch immer, handele es sich darum, so wie wir jetzt sind zu kommunizieren, oder um ökonomische, institutionelle oder Liebesbeziehungen – die Macht immer präsent ist: womit ich die Beziehung meine, in der der eine das Verhalten des anderen zu lenken versucht. Das sind also Beziehungen, die man auf verschiedenen Ebenen, unter verschiedenen Formen finden kann diese Machtbeziehungen sind bewegliche Beziehungen, was heißt, dass sie sich verändern können und nicht ein für alle mal gegeben sind’. In unserem Gesundheitswesen wird wenig reflektiert, wie sehr dessen Strukturen von Macht besetzt sind. Die Meinung von Ärzten wird von vielen Menschen nach wie vor wenig in Frage gestellt. Begibt man sich beispielsweise in den Krankenhausbetrieb, macht man sich selten klar, welchen Strategien dort vorgegeben sind. Es wird nicht weiter hinterfragt. ‘Jede Gesellschaft hat ihre eigene Ordnung der Wahrheit, ihre ‘allgemeine Politik ‘der Wahrheit: d.h. sie akzeptiert bestimmte Diskurse, die sie als wahre Diskurse funktionieren lässt es gibt Mechanismen und Instanzen, die eine Unterscheidung von wahren und falschen Aussagen ermöglichen und den Modus festlegen, in dem die einen oder die anderen sanktioniert werden es gibt bevorzugte Techniken und Verfahren zur Wahrheitsfindung es gibt einen Status für jene, die darüber zu befinden haben, was wahr ist und was nicht’. Nach Foucault nimmt Macht die Form eines Gutes an, das besessen werden kann. In der Form ist sie eindeutig lokalisierbar. Sie macht den Besitzenden zum Herrschenden. Dallmann (2003) sieht für den Zusammenhang mit der Autonomie am Lebensende in der Machttheorie Foucaults als besonders wesentlich an: ‘die Integration der Betroffenen durch Disziplinierung, Erziehung und Behandlung – die Internalisierung der zugewiesenen Rollen und Normen – und (…) die strategische Integration und produktive Disziplin, die sich auf Körper und Geist bezieht, und ihr zentrales Muster in den neuzeitlichen Fabriken hat’ für sind’. In ‘Überwachen und Strafen’ (1975) stellt Foucault Disziplinierungsmechanismen dar und beschreibt Techniken der Krankenüberwachung, wie sie in unserem Gesundheitssystem noch heute üblich sind: 1. Die Klausur: ‘Bisweilen erfordert die Disziplin die Klausur, die bauliche Abschließung eines Ortes von allen anderen Orten.’ Noch heute werden Krankenhäuser meist am Rand der Stadt gebaut. Die baulichen Strukturen sind immer sehr übersichtlich gestaltet, die Aufteilung für alle ersichtlich und genau festgelegt. 2. Die Parzellierung: ‘Es geht darum, die Anwesenheiten und die Abwesenheiten festzusetzen und festzustellen zu wissen, wo und wie man die Individuen finden kann die nützlichen Kommunikationskanäle zu installieren und die anderen zu unterbrechen jeden Augenblick das Verhalten eines jeden zu überwachen, abschätzen und sanktionieren zu können die Qualitäten und Verdienste zu messen’. Auch im heutigen Krankenhausbetrieb lassen sich viele dieser Strukturen erkennen: Die einzelnen Abteilungen sind klar aufgeteilt und getrennt die Zimmer sind teilweise an den Türen mit den Namen der Patienten versehen das Verlassen der Betten ist für das Personal sofort ersichtlich ein Verlassen des Hauses ist zu melden und versicherungstechnisch sanktioniert. Eine fast umfassende Kontrolle der Patienten ist gewährleistet. Dies beginnt bei der festgelegten Nahrungsaufnahme und endet bei der Kontrolle der Ausscheidungen. 3. Die Zuweisung von Funktionsstellen: ‘Die genaue Festlegung von Plätzen entspricht nicht nur der Notwendigkeit der Überwachung und der Unterbrechung von gefährlichen Verbindungen, sondern auch der Schaffung eines nutzbaren Raumes.’ Allein durch die Krankenversicherungskarte ist eine exakte Erfassung der Patienten möglich. Die in den sog. Patientenkurven erfassten Daten und Angaben gehen oft weit über das Notwendige hinaus und werden kaum von den Patienten selbst eingesehen. Die Separierung von ansteckenden Krankheiten bzw. die Absonderung spezieller, gefährlicher Krankheiten in gesonderte Trakte des Hauses und die generelle Aufteilung in einzelne Stationen sind nur einige Beispiele hierfür. 4. Der Rang: ‘In der Disziplin sind die Elemente austauschbar, da sie sich durch ihren Platz in der Reihe und durch ihren Abstand voneinander bestimmen. Die Einheit ist hier also weder das Territorium (Herrschaftseinheit) noch der Ort (Wohnsitz), sondern der Rang.’ Hier sei nur die Unterscheidung zwischen Privat- und Kassenpatienten erwähnt. Die heterogenen Verhältnisse im Bereich der Autonomie zwischen professionellen Helfern und Kranken beschreibt Bobbert in ihren Ausführungen zur Förderung des Patientenrechts auf Autonomie. Sie nennt vier große Asymmetrien im Bereich der Gesundheits- und Krankenversorgung: (1) Die professionellen Helfer haben einen fachlichen Wissensvorsprung. (2) Sie bewegen sich in einer ihnen vertrauten Rolle innerhalb einer Institution, deren Regeln und Abläufe sie kennen und teilweise auch mitgestalten die Patienten hingegen haben ihren gewohnten Kontext verlassen und übernehmen eine für sie neue Rolle in einer meist unüberschaubaren Struktur. (3) Die Helfer sind im Gegensatz zu den Patienten gesund und nicht von Schmerzen und Angst geplagt. (4) Aufgrund der Abhängigkeit gegenüber den Helfern kann sich ein subtiler Druck bilden, der die Patienten zur Zustimmung bzw. Anpassung veranlasst, allein aus der Befürchtung heraus, die professionellen Helfer nicht zu verärgern und damit der Befürchtung zu entgehen, weniger gut versorgt zu werden. Eine besondere Betrachtung im Zusammenhang mit der Patientenverfügung verdient Foucaults Erklärungsansatz des so genannten ‘ärztlichen Blicks’, könnte doch ein eingeschränktes Wahrnehmen seitens der Mediziner ein Indiz für die Schwierigkeiten in der Kommunikation und dem gegenseitigen Verständnis darstellen: ‘Die Medizin stellt sich nicht mehr die Aufgabe, das wesenhafte Wahre unter der Sinnlichkeit wahrnehmbaren Individualität zu erblicken, sondern die Ereignisse eines offenen Bereichs endlos zu verfolgen: Das ist die Klinik’.

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Carmen Stauter, Diplom-Sozialarbeiterin/Diplom-Sozialpädagogin, Studium der Sozialen Arbeit an der Evangelischen Fachhochschule Ludwigshafen, Abschluss 2007. Angestellt in der Erziehungs- Ehe- und Lebensberatungsstelle des Deutschen Kinderschutzbundes Kaiserslautern/Kusel, derzeit in Elternzeit.