Die Einführung des Gesundheitsfonds war zentraler Bestandteil der Gesundheitsreform (GKV-WSG) von 2009. Ziel des Gesetzgebers war es u.a., Qualitäts- und Effizienzsteigerungen bei den Leistungserbringern zu erreichen. Dies solle geschehen durch größere Vertragsfreiheit und eine daraus resultierende Intensivierung des Wettbewerbs der Kassenseite. Damit verbunden waren die Organisationsreform der Krankenkassen, die kassenartenübergreifende Fusionen möglich macht, ebenso wie die neuen Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen der Einführung des Gesundheitsfonds. Mit dem Gesundheitsfonds wurde der Beitragswettbewerb durch einen Einheitsbetrag faktisch abgeschafft. Damit einhergehend wurde der bestehende Risikostrukturausgleich (RSA) um eine Morbiditätskomponente erweitert. Ziel dieser Untersuchung ist es die Auswirkungen von Gesundheitsfonds inkl. morbiditätsorientiertem Risikostrukturausgleich auf den Wettbewerb der Krankenkassen zu untersuchen, um daraus Vorschläge für die strategische Positionierung der BKK im Versorgungsmarkt abzuleiten, die das Fortbestehen kleinerer Krankenkassen bzw. der BKK rechtfertigen. Der dreiseitige GKV-Markt - Versicherte/Patienten, Leistungserbringer und Krankenkassen - weist Steuerungsprinzipien auf, deren Ausrichtung durch das GKV-WSG verändert wurden. Zentrale Punkte sind der Wandel in der Finanzierung - der Gesundheitsfonds - und die Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs, die zu einer Verlagerung des Wettbewerbs der Krankenkassen vom Versicherungs- zum Versorgungsmarkt führen. Die Handlungsfelder der Krankenkassen liegen nun im Versorgungsmanagement durch interne Steuerung der Krankenkasse selbst sowie in den Möglichkeiten des selektiven Kontrahierens (Stichwort: Integrierte Versorgung). Hierbei spielen die Erfolgsfaktoren für die Umsetzung von Versorgungsprogrammen eine hervorgehobene Rolle. Des Weiteren werden die Besonderheiten der Betriebskrankenkassen gegenüber den anderen Kassenarten dargestellt und ihre Wettbewerbs- und Konkurrenzsituation insbesondere im Versorgungsmarkt analysiert. Daraus wird eine Strategiekonzeption für Betriebskrankenkassen im Bereich des Versorgungsmarktes abgeleitet.

Textprobe: Kapitel 2.3, Neues Rollenverständnis der Krankenkassen: Aus der institutionenökonomischen Perspektive bekommen die Krankenkassen durch die Möglichkeit des selektiven Kontrahierens eine neue Rolle. Sie werden zu echten Intermediären zwischen Versicherten und Leistungserbringern. Die Wertschöpfung erfolgt durch ein Wertnetzwerk, dass die direkte oder indirekte Kontaktaufnahme zwischen den Akteuren ermöglicht. Die Krankenkasse kann als ein Netzwerk angesehen werden, welches einen Wert dadurch schafft, Kontakte zwischen Patienten und Leistungserbringern zu ermöglichen. Die weiteren Aufgaben des Intermediärs sind die Distribution von Gütern und Dienstleistungen, die Mitwirkung an der Preisbestimmung sowie die Sicherstellung der qualitativen und quantitativen Verfügbarkeit der nachgefragten Absatzleistung. Konkret schafft die Krankenkasse einen Wert für die Versicherten, in dem sie die Vorauswahl (Selektion) und Qualitätsprüfung der Leistungserbringer übernimmt, Preise, Behandlungsstandards u. a. verhandelt, die Zusammenarbeit der einzelnen Anbieter koordiniert und die Zahlung der Vergütung an die Leistungserbringer vornimmt. Für den Leistungserbringer liegt der Wert in der Selektion an sich und der Wahl des eigenen Angebots, die bereits eine Auszeichnung darstellt. Da alle Teilnehmer eines Netzwerks als Kunden des Intermediärs Krankenkassen anzusehen sind, gilt dies sowohl für die Versicherten als auch für die Leistungserbringer. Aus dieser Beziehung heraus entwickelt sich ein neues Rollenverständnis für alle Seiten. Von beiden Kunden ist die Krankenkasse gleichermaßen abhängig: ohne Leistungserbringer ist sie für Versicherte unattraktiv ebenso wie sie auch ohne (genügend) Versicherte unattraktiv für die Leistungserbringer ist. 2.4, Das Verhalten der Versicherten: Eine weitere Besonderheit stellt das Phänomen der adversen Selektion (Selbstselektion) dar. Stellt ein Versicherter fest, dass er Nettozahler ist, hat er einen Anreiz, sich eine günstigere Versicherung zu suchen. Ist er Nettoempfänger verbleibt er in der Versicherung. Da in der GKV keine individuelle verursachungsgemäße Zurechnung des Schadensrisikos vorgenommen und der Risikoausgleich über alle in der Krankenkasse versicherten Personen vollzogen wird, weicht das individuelle Risiko stärker vom durchschnittlichen Risiko ab als dies etwa bei einer Gruppe gleichartiger Risiken zu erwarten ist. Bei einem umlagefinanzierten System - Ausgaben = Beitragssatz mal Grundlohnsumme - besteht vor allem für gesunde Versicherte mit einem höheren Einkommen (gute Risiken) ein Anreiz die Krankenkasse zu wechseln. Wandern in größerem Maß gute Risiken aus einer Krankenkasse ab, d.h. es verbleiben Personen mit schlechten Risiken, führt das dazu, dass diese Krankenkasse ihre Beiträge erhöhen muss. Als Folge dieses Selbstselektionsmechanismus ist bei der Anwendung des Solidarprinzips in GKV eine Zwangsmitgliedschaft notwendig, da kein Versicherter von sich aus bereit wäre, einer Versicherung beizutreten, deren Versicherungsprämien sein individuelles Risiko übersteigen. Als weiteres Phänomen treten im Zusammenhang mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages der Moral-Hazard-Effekt und der Freifahrereffekt auf. Letzteres bezieht sich auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen für die aufgrund des bestehenden Versicherungsschutzes die Versicherung alle Kosten trägt. Der Versicherte handelt rational, wenn er Gesundheitsleistungen bis zu einem Grenznutzen von Null nachfragt. Dieses vollkommen preisunelastische Nachfrageverhalten wird als Freifahrerverhalten bzw. -effekt bezeichnet. Der Moral-Hazard-Effekt beschreibt die Änderung des Risikoverhaltens nach Abschluss eines Versicherungsvertrages. Dabei werden einmal bisher durchgeführte Maßnahmen zur Risikominderung oder -vorsorge unterlassen. Dies ist insofern rational, wenn die Versicherung das effizientere Verfahren zu Sicherheitsbeschaffung darstellt. In einer weiteren Erscheinungsform wird absichtlich risikoreiches Verhalten geübt, um den Schadensfall eintreten zu lassen. Schadenswahrscheinlichkeit und -höhe nehmen in beiden Konstellationen zu und erhöhen die Sättigungsmenge bei der Nachfrage nach Gesundheitsgütern. Beide Effekte - Moral-Hazard-Effekt und Freifahrereffekt - bestimmen die versicherungsinduzierte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. 2.5, Steigende Gesundheitsausgaben: ‘Teufelskreis’ und Wachstumsmarkt: Der GKV-Markt ist einerseits durch Ineffizienzen anderseits durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung geprägt. Betrachtet man die oben geschilderten Mechanismen im Zusammenhang, so ergibt das Sachleistungs- und Solidaritätsprinzip der GKV gekoppelt mit dem Verantwortungsvakuum sowie der daraus resultierenden versicherungs- und angebotsinduzierten Nachfrage den Ausgangs- und Endpunkt des ‘Teufelskreises der GKV’. Dieser soll durch ordnungspolitische Maßnahmen, die für mehr Wettbewerb bei den Krankenkassen und Leistungserbringern sorgen, wenn nicht unterbrochen, so doch in seiner Wirkung abgeschwächt werden. Dabei besteht zwischen dem Ziel einer Intensivierung des Wettbewerbs und dem ordnungspolitischen Solidaritätspostulat kein grundsätzlicher Widerspruch. Die Intensivierung des Wettbewerbs zielt vielmehr darauf ab, dass die Aktivitäten von Krankenkassen und Leitungserbringer effizienter und effektiver dem gesundheitlichen Wohl der Patienten bzw. der Wohlfahrt der Versicherten dienen. Die demographische Alterung der deutschen Bevölkerung, die hier als double ageing (Geburtenrückgang und Rückgang der Alterssterblichkeit) zu verstehen ist, in Verbindung mit dem Medizinisch-technischen Fortschritt, der wesendlich durch Half-Way- und Add-On-Technologien bestimmt ist, sowie das zunehmende Anspruchsdenken der Versicherten führen zu einem fortschrittsgetriebenen, steigenden Finanzierungsbedarf, der über die bisherige Umlagefinanzierung – im wesentlichen über die Lohnnebenkosten - nur noch bedingt finanzierbar ist. Als erster Schritt zur Lösung dieses Problems wird vom Gesetzgeber der Gesundheitsfonds gesehen, der Möglichkeiten zu einer anderen gesellschaftlichen Lastenverteilung eröffnet.

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