Die gegenwärtigen und zukünftig zu erwartenden Rahmenbedingungen zeigen die Notwendigkeit zur Erhöhung der Effizienz, damit finanzielle Mittel zum Erhalt der Wettbewerbsposition ausreichend und zeitgerecht zur Verfügung stehen. Mit üblichen Maßnahmen, z.B. die Reduktion des Personals, ist die Effizienz oft nur kurzfristig zu erhöhen. Kurz-, mittel- und langfristig wirksame Maßnahmen werden durch den häufig bestehenden Mangel an Prozessorientierung zu wenig genutzt. Vielfach fehlt es an einer individuellen Handlungsgrundlage, die ein systematisches, kontinuierliches Agieren im Wettbewerb ermöglicht. Das Buch beschreibt, wie ein Konzept zur Erhöhung der Effizienz erbrachter Leistungen in geburtshilflichen Abteilungen in Krankenhäusern entwickelt werden kann. Es beinhaltet vielfältige Maßnahmen zur kurz- mittel- und langfristigen Effizienzerhöhung. Die Umsetzung von Maßnahmen in die Praxis wird am Beispiel des Umbaus mit Renovierung einer geburtshilflichen Abteilung durch Projektarbeit gezeigt.

Textprobe: Kapitel 2, Die Heterogenität der Ausgangslage: Geburtshilfliche Abteilungen sind keine Inseln, sondern eng in die Strukturen ihres Krankenhauses bzw. des -trägers, in ihre regionale (Stadtstaat, Landkreis) und überregionale Umwelt (Bundesland) eingebunden. Daraus resultiert die heterogene Ausgangslage, die Vor- oder Nachteile für die einzelnen Abteilungen im Bezug auf die Ausgangseffizienz und auf die Wettbewerbsposition generiert. Die heterogene Ausgangslage wird nachfolgend zunächst auf einer übergeordneten Ebene zusammengefasst, danach auf den vier Ebenen der BSC. 2.1, Ausgangslage auf einer übergeordneten Ebene: Zur Lage: Die regionale Standortverteilung geburtshilflicher Abteilungen in Krankenhäusern reicht von Inselstandorten, etwa dem in Bergen auf Rügen, über vereinzelte Standorte in ländlichen Gebieten, z.B. von zwei im Vogelsbergkreis in Hessen, bis hin zu dichter Verteilung, z.B. in großen Städten. So befinden sich z.B. in Hamburg mehr als zehn Krankenhäuser mit geburtshilflichen Abteilungen (vgl. Klauber et al. 2012: 484, 477, 478 Göbel, Wolff 2012: 143). Zu Trägerschaft und Rechtsform: Geburtshilfliche Abteilungen sind in Krankenhäusern diverser Trägerschaft, z.B. privater, kommunaler, universitärer oder frei-gemeinnütziger Trägerschaft und Rechtsform, z.B. GmbH oder AG, integriert. Im Allgemeinen ist die Effizienz bei privaten Trägern höher. Neben Geldern vom Land sind ihnen weitere Kapitalquellen leicht zugänglich, z.B. AG´s die Börse. Die meisten privaten Träger, wie die Rhön-Klinikum-AG, nutzen dies. Sie investieren diese Gelder stetig in den Erhalt der Attraktivität ihrer Krankenhäuser und zur Senkung der Prozesskosten. Damit werden finanzielle Mittel frei, die gezielt reinvestiert werden und zu weiteren Effizienzerhöhungen führen sollen bzw. können (vgl. Reschke 2010a: 36 Pföhler, W. 2010: 283, 284). Zur Versorgungsstufe und Größe: Krankenhäuser haben je nach Versorgungsstufe, z.B. Grund-, Regel- oder Maximalversorgung, eine unterschiedliche Anzahl von Fachabteilungen. Im Allgemeinen führt ab etwa 10 Fachabteilungen die Existenz jeder weiteren Fachabteilung zur Erhöhung der Gesamteffizienz des Krankenhauses (vgl. Werblow et al. 2010: 41). In den kleinsten geburtshilflichen Abteilungen werden weniger als 100 Geburten verzeichnet, z.B. in der Inselklinik auf Amrum 65 Geburten im Jahr 2011. In den größten finden mehr als 2000 Geburten pro Jahr statt, z.B. im Südstadt-Krankenhaus Rostock etwa 2400 Geburten pro Jahr (vgl. Geburten auf Amrum Geburten in Rostock). Tendenziell bilden sich (Geburts)Zentren durch die Schließung kleinerer Abteilungen. Vorteile bestehen in mittleren und größeren Abteilungen, weil hier Kostendegressionseffekte zu erwarten sind. 2.2, Ausgangslage auf der Ebene der Finanzen: Die Investitionskostenfinanzierung erfolgt in den Bundesländern in unterschiedlichem Verhältnis zwischen Einzel- und Pauschalförderung. Diese Unterschiede werden durch die o.g. optionale Zusammenlegung weiter verstärkt. Vorteilhaft sind jährliche Pauschalbeträge. Sie werden ohne Antrag im Rahmen einer investiven Zweckbindung zur Verfügung gestellt. Einzelförderung muss beim Land für (zweck)bestimmte Investitionen aufwändig beantragt werden. Die Bewilligung kann mehrere Jahre dauern, so dass der Zweck bei Zahlung u.U. nicht mehr existiert oder inzwischen ein anderer ist. Den Umfang der finanziellen Mittel bestimmt der mehr oder weniger begrenzte Haushaltsrahmen des Bundeslandes (vgl. Münzel, Zeiler 2010: 103, 104 Debatin et al. 2010: 37, 39). Vorteile im Wettbewerb haben Krankenhäuser, die ihre Investitionskosten prospektiv beantragen und sich in Bundesländern mit solider Haushaltslage, die überwiegend pauschal fördern, befinden. Krankenhäuser in Bundesländern mit niedrigen Landesbasisfallwerten (LBFW) können während der laufenden Konvergenzphase mit steigenden Erlösen rechnen, z.B. in Schleswig-Holstein, in Mecklenburg-Vorpommern oder in Thüringen. Krankenhäuser mit hohen LBFW haben sinkende Erlöse zu erwarten, z.B. neben den o.g. auch in Berlin und in Bremen (vgl. Augurzky et al. 2010: 15, 16). Die Kosten je allgemeinem, stationärem (Behandlungs)Fall waren 2010 auf Länderebene in Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen am geringsten, in Bremen und Hamburg am höchsten (vgl. Statistisches Bundesamt 2012b). Anlage 2 zeigt am Beispiel häufiger geburtshilflicher Leistungen (Fälle) die Erlöserrechnung und gegenwärtige Erlösunterschiede zwischen Bundesländern. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK, s. Glossar) stellt im Datenportal weitere Struktur- und Leistungsdaten der Kalkulationskrankenhäuser (s. Glossar) aus dem Jahr 2010 für Nutzer zur Verfügung. Diese Daten sind nicht zur Veröffentlichung bestimmt und deshalb hier nicht Thema (vgl. InEK 2012). Wirtschaftlicher Erfolg setzt permanente Transparenz über Leistungen, Erlöse, Kosten und das Ergebnis (Gewinn oder Verlust) für das Management voraus (vgl. Bienert 2005: 29). Transparenz entsteht durch Informationen, z.B. aus Daten bzw. Kennzahlen. In Krankenhäusern werden unterschiedliche Kennzahlen und -systeme verwendet. Üblich ist die Nutzung finanzieller Kennzahlen, z.B. zu Kosten und Leistungen und als System u.a. das KLEE - Rechnungssystem (s. Glossar). Fraglich ist, wie o.g., ob permanente Transparenz inzwischen in allen Krankenhäusern vorliegt. Nicht immer werden effektive Kennzahlen auf allen Ebenen erhoben (die richtigen, z.B. adäquate, und richtige, z.B. valide). Teilweise sind sie nicht aktuell, werden nur unregelmäßig kommuniziert, sind für Mitarbeiter des Managements unverständlich aufbereitet oder fehlen. Die Informationsbasis wird so geschmälert und kann nicht zeitgerechte, fehlerhafte oder fehlende Entscheidungen mit Beeinträchtigungen der Effizienz nach sich ziehen. Letzteres ist auch der Fall, wenn redundante bzw. irrelevante Kennzahlen erhoben werden. Die (Weiter)Entwicklung der Kennzahlen und -systeme wird z.B. durch unklare Zuständigkeiten, Mängel in der Zusammenarbeit der dafür verantwortlichen Mitarbeiter und/oder fehlende Bereitschaft Einzelner, sich mit Kennzahlen auseinanderzusetzen, behindert (vgl. Melchert 2010: 362). Intransparenz im Prozess der Erhebung und Aufbereitung wirft z.T. Fragen nach der Qualität, etwa der Richtigkeit (Objektivität) dieser Kennzahlen auf, z.B. die Gemeinkostenschlüsselung einer Abteilung für Energie, Reinigung usw. Erbrachte Leistungen werden dokumentiert, überwiegend durch Ärzte kodiert und ein Rechnungsdatensatz erzeugt. Der Datensatz wird danach an die Krankenkasse der Patientin zur Erlösvergütung übermittelt (vgl. Münzel, Zeiler 2010: 143). Die Dokumentation und Aktenführung sind häufig mangelhaft, z.B. aufgrund von Unvollständigkeit oder unleserlicher Schrift. Bei der Kodierung fehlt nicht selten Wissen, ‘ob das was bringt’. So wird zu wenig, zu viel oder fehlerhaft, z.B. unplausibel kodiert (u.a. wenn Prozeduren nicht mit Diagnosen übereinstimmen). Mindererlöse können die Folge sein. Auffallend häufig fehlerhafte Kodierung kann vermehrte Rechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nach sich ziehen. Sie beeinträchtigen die Effizienz durch Mehraufwand, z.B. die Rechnungsüberarbeitung oder/und durch die zeitlich verzögerte Erlösvergütung (vgl. Rapp 2010: 19, Waldmann 2010: 322, 323). 2.3, Ausgangslage auf der Ebene der Kunden: Die Anzahl relevanter Kunden kann nicht unabhängig von der Effizienz der Leistungserbringung gesehen werden, weil erst über dem ‘Break-Even-Point’ (s. Glossar) Gewinne erzielt werden können (vgl. Thiex-Kreye 2005: 119). Relevante Kunden geburtshilflicher Abteilungen sind selbstverständlich Patientinnen, die Leistungen direkt in Anspruch nehmen. Niedergelassene Ärzte, freiberufliche Hebammen und Krankenkassen können indirekt die Inanspruchnahme von Leistungen durch Zu- oder Abweisung steuern. Deshalb sind auch sie als relevante Kunden anzusehen. Das Beziehungs- und Kommunikationsmanagement berücksichtigt nicht immer alle relevante Kunden und deren spezifische Bedürfnisse, u.a. zur Art und dem Umfang an Informationen, den Zeitpunkten und im Hinblick auf bevorzugte Medien. Solche Mängel wirken sich negativ auf die Anzahl relevanter Kunden aus. Die Kundenakquise hängt zunehmend von der Qualität erbrachter Leistungen und deren transparenter Darstellung ab. Qualität ist kein Zufall, sondern in erster Linie das Ergebnis zielorientierter Arbeit. Qualitätsziele existieren jedoch selten. Die Qualität ist nicht allen Mitarbeitern der Abteilung bekannt, obgleich Kennzahlen zu einzelnen Indikatoren im Krankenhausinformationssystem (KIS) vorliegen, z.B. pH-Werte (s. Glossar unter Blutgasanalyse) oder E-E-Zeiten (Entschluss zur SC - Entwicklungszeit bis zur Geburt des Kindes). Die Auswertung der (Ergebnis)Qualität erfolgt z.B. in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen. Sie sind nicht überall und z.T. nur für Ärztinnen etabliert. Vielfach beschränken sie sich auf Feststellungen. Nicht immer werden alle möglichen Ursachen, z.B. die Arbeitsbedingungen oder die infrastrukturellen Bedingungen in die Auswertung einbezogen. Oft fehlen die Einordnung der erreichten (Ergebnis) Qualität im Zeitverlauf und ein Benchmarking, z.B. anhand bundesdurchschnittlicher Kennzahlen. Die Darstellung der (sofern hohen) Qualität in den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser ist für relevante Kunden häufig intransparent. Trotz zahlreicher Verbesserungen in den letzten Jahren sind viele dieser Berichte selbst für Mediziner, erst recht aber für Laien, schwer lesbar und unverständlich. Damit entfällt die effiziente Nutzung dieser ohnehin zu erstellenden Berichte als Marketinginstrument (vgl. Hahne 2011: 35-39). 2.4, Ausgangslage auf der Ebene der Arbeitsablaufprozesse: Zu Kernprozessen: Prozessorientierte Arbeitsablauforganisation, d.h. bereichsübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit, war und ist in kleineren Abteilungen meist eine Selbstverständlichkeit. Jede einzelne Geburt bedeutet hier die existentielle Legitimation. In mittleren und großen Abteilungen überwiegt die funktionsorientierte Organisation. Die Aufgaben der Geburtshelfer werden hier unter Arbeitsbedingungen erfüllt, die durch Arbeitsverdichtung mit permanent hohem Volumen und punktuellen Spitzen, u.a. durch Notfallversorgung, gekennzeichnet ist. Die Arbeitsverdichtung geht mit Zeitdruck, Unruhe, einer lauten Geräuschkulisse und häufigen Betreuungs- und Arbeitsunterbrechungen einher. Bei Patientinnen sorgt dies nicht für die nötige Entspannung, u.a. weil die Mitarbeiter weniger lächeln, (ab)gehetzt wirken oder ungeduldiger sind. Die Notfallversorgung erfordert mehrere Mitarbeiter. Währenddessen wird der laufende Betrieb durch wenige, z.T. Einzelne, kompensiert. Besonders brisant sind zeitgleich auftretende Notfälle. In mittleren und großen Abteilungen ist das keine Seltenheit. Unzureichend zur Verfügung stehende Ressourcen, z.B. qualifizierte, eingearbeitete Mitarbeiter, erschweren dann die Versorgung. Ruhepausen (s. Glossar) im Sinne des ArbZG werden u.a. deshalb selten eingehalten. Für die Mitarbeiter, insbesondere für Ältere, ist dies sehr belastend. Diese Arbeitsbedingungen führen regelmäßig zu Mängeln in der Betreuung und zu Fehlern, z.B. vergessenen/zu späten Medikamentengaben, unvollständiger, unleserlicher Dokumentation oder außeracht gelassenem Arbeitsschutz. Verluste des Image (s. Glossar), von Erlösen oder Krankheit der Mitarbeiter belasten in der Folge die Effizienz. Weitere Fehler, z.B. ‘vergessene’ Informationen bei der Dienstübergabe, ereignen sich nicht selten an den Schnittstellen (s. Glossar). Die Verlagerung von immer mehr Aufgaben auf Ärzte hat in den vergangenen Jahren dazu geführt, dass Pflegekräfte ihre beruflichen Potentiale nicht ausschöpfen. Dies führt zu Überlastung bei einer bzw. vielfacher Unzufriedenheit bei anderen Berufsgruppen. Dagegen werden z.T. Aufgaben übernommen, die nicht Teil der Ausbildung sind, z.B. die Anlage des CTG bei Schwangeren auf der Wochenbettstation durch Gesundheits- und (Kinder)Krankenpflegerinnen. Die mangelnde Fähigkeit zur Beurteilung der Kurve kann bei Pathologien, z.B. Bradycardien (s. Glossar), zu hohen Kosten für Schadenersatzansprüche führen. Die Verweildauer (VD) (s. Glossar) liegt nicht in allen Abteilungen in einem optimalen Bereich. Damit gehen Image- und Erlösverluste einher. Teilweise entstehen Kosten, die durch die erzielten Erlöse kaum gedeckt werden. Kernprozessübergreifend werden Behandlungsprozesse dokumentiert, u.a. als Erinnerungshilfe und zum Erfüllen gesetzlicher oder rechtlicher Anforderungen. Dokumentationsmängel sind häufig. So kann unvollständige Textdokumentation zu fehlender oder unplausibler Kodierung mit nachfolgenden Erlöseinbußen führen. Unleserliche Schrift bedeutet mühsames Lesen und kostet zusätzliche Arbeitszeit. Auch Doppeldokumentation erfordert mehr Arbeitszeit, deren Aufwand ohne Nutzen ist und deshalb die Effizienz beeinträchtigt. Defizite in der internen Kommunikation zwischen Mitarbeitern, z.B. lückenhafte Absprachen unter Zeitdruck führen u.a. zu überflüssigen, fehlerhaften oder fehlenden Leistungen und nachfolgend zu Ineffizienzen. Extern wecken Behandlungsversprechungen gegenüber Patientinnen, z.B. auf dem Informationsabend oder auf der Homepage Erwartungen, deren Erfüllung den Mitarbeitern in der Praxis nicht immer möglich ist. Imageverluste sind die Folgen. Alltägliche Konflikte kosten Kraft, die für Kernaufgaben nicht (mehr) zur Verfügung steht. Reduzierte Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit erhöhen die Fehlerquoten und belasten die Effizienz. Konstruktive Möglichkeiten zur Lösung von Konflikten für die Weiterentwicklung werden insgesamt zu wenig genutzt. Nosokomiale Infektionen (NI) (s. Glossar) sind in der Geburtshilfe v.a. Harnwegs-, Wundinfektionen, Endometritis und Mastitis. Unnötige NI durch Hygienemängel belasten die Gesundheit der Patientinnen und das Image. Sie verlängern die VD und verursachen Kosten die durch die erzielten Erlöse kaum gedeckt werden (vgl. Thele, Zygmunt 2012: 107). Zu Supportprozessen: Die Ver- und Entsorgung mit Wäsche/Schmutzwäsche oder die Reinigung der Bereiche ist aufgrund flexibler Bedarfe nicht durchgängig gesichert. Nach unerwartet vielen Geburten fehlen Teile frischer Wäsche. Außerhalb der Kernarbeitszeiten wird meist durch Pflegekräfte geputzt. Zu regelmäßigen Versorgungsbrüchen, z.B. mit Sterilgut, Medikamenten und Einmalmaterial, kommt es immer wieder auch durch logistische Mängel. Arbeitszeit, die mit ‘Borgen des Materials von der Nachbarstation’ oder Putzen der Räume gefüllt wird, fehlt zur Betreuung und Überwachung der Patientin.

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Kerstin Wöhlbrandt arbeitete seit 1988 in unterschiedlichen Krankenhäusern als Hebamme. Hier konnte sie reichhaltige Fähigkeiten und Erfahrungen im Fachgebiet ‘Geburtshilfe’ in deutschen Krankenhäusern sammeln. Berufsbegleitend studierte sie ab 2008 im Studiengang ‘Pflegemanagement’ an der Hamburger Fernhochschule mit dem Abschluss 2012 als ‘Diplom-Pflegewirtin’. Ihr Buch integriert alle Erfahrungen und aktuelles Wissen aus dem Studium. Seit Studienabschluss arbeitet sie in einem ambulanten Pflege- und Fahrdienst in Mecklenburg-Vorpommern. Hier ist sie für das Qualitätsmanagement, das Personalwesen, für Abrechnungen, Mahnwesen und die Buchhaltung verantwortlich.