Zahlreiche Artikel in Tageszeitungen und Fachzeitschriften machen schon seit längerem auf ein Defizit im Krankenhauswesen aufmerksam: Die Qualitätsintransparenz des deutschen Krankenhausmarktes. Dieses Defizit wurde jedoch nur wenig einer systematischen Problemlösung zugeführt. Der Lösung nimmt sich der Autor dieses Buchs an. Dabei beschränkt er sich nicht darauf, verschiedene Qualitätsbegriffe und deren Messung zu beschreiben. Vielmehr soll, nachdem ein praktikabler Qualitätsbegriff gefunden wurde, in einem zweiten Schritt ein Vergütungssystem entwickelt werden, das mit dazu beiträgt, dass sich der Einsatz für mehr Versorgungsqualität auch wirklich lohnt. Ziel dieses Buchs ist es folglich, ein Vergütungssystem für den Krankenhaussektor zu entwickeln, welches die Qualität der erbrachten Leistung in den Mittelpunkt des Leistungsgeschehens eines Krankenhauses stellt. Da ein Krankenhaus ein überaus komplexes Gebilde ist, erweist es sich als äußerst anspruchsvoll, die für die Zielsetzung notwendige Messung der Versorgungsqualität, die sich aus der gewichteten Summe von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie der Patientenzufriedenheit zusammensetzt, exakt durchzuführen. Soll Qualität vergütungsrelevant werden, müssen alle relevanten Dimensionen von Qualität valide messbar sein, weil es sonst zu erheblichen Akzeptanzproblemen bei den Marktteilnehmern kommen kann. Wie ein solcher Weg beschritten werden kann, ist Inhalt dieses Werks. Um Qualität praktikabel vergütungsrelevant werden zu lassen, bedient sich der Autor des international verwendeten pay for performance-Ansatzes (p4p-Ansatz). Dieser wird zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems in diesem Buch eingesetzt und als ein dynamischer Prozess verstanden. Der Autor will aufzeigen, wie das Zielsystem des Krankenhaussektors, das bisher nur bedingt Versorgungsqualität als ein Ziel berücksichtigte, durch die Anwendung des p4p-Ansatzes neue Prioritäten bekäme. Neben einer Verbesserung der Ergebnisqualitäten stünde die Patientenzufriedenheit im Mittelpunkt des Vergütungssystems. Welche weitreichenden Folgen sich daraus ergeben könnten, wird in fünf Hypothesen formuliert. Die Analyse der Wirkmechanismen zeigt, dass mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass durch die Einführung eines p4p-Ansatzes die gewünschte Versorgungsqualität der Krankenhäuser sich verbessern ließe. Die Versorgungsqualität würde neben dem Preis für die erbrachte Leistung einen neuen und besonders wichtigen Stellenwert erlangen. Somit liegt es jetzt beim Gesetzgeber, die Voraussetzungen für mehr Versorgungsqualität im deutschen Gesundheitswesen durch entsprechende gesetzliche Regelungen zu schaffen.

Textprobe: Kapitel 5.2.3, Bewertung der p4p-Ansätze beider Länder: Beim direkten Vergleich der verschiedenen p4p-Ansätze in den USA und dem einheitlichen Ansatz in Großbritannien ist bemerkenswert, dass gerade in dem staatlich organisierten britischen Gesundheitswesen der variable Vergütungsanteil des p4p-Ansatzes viel höher ist als in dem marktwirtschaftlich orientierten Gesundheitswesen in den USA. In den Vereinigten Staaten macht der qualitätsabhängige Anteil zwischen 5 % bis 20% der Ärztehonorare aus. Hingegen liegt dieser Anteil beim britischen Ansatz bei bis zu 40%. Auch wird in Großbritannien viel zusätzliches Geld zur Umsetzung des p4p-Ansatzes eingesetzt, während dessen in den USA versucht wird, durch Effizienzsteigerungen das Budget besser auszunutzen. Auch weichen die Messverfahren voneinander ab. Die Systeme in den USA definieren meist relative Leistungsschwellen, wie z.B. die obersten 20% bei der Diabetesvorsorge. Im QOF hingegen werden die Leistungen an Hand des oben erläuterten festgelegten Kriterienkatalogs ermittelt. Beim Vergleich der Messung von Qualität ist auffällig, dass die amerikanischen p4p-Programme wesentlich einfacher konzipiert sind, d. h. es wird mit weniger Qualitätsindikatoren gearbeitet. Der IHA-Ansatz baut z.B. auf nur 68 Indikatoren auf und der des QOF in Großbritannien hingegen auf 146 Indikatoren. Ein weiterer Unterschied ist, dass bei dem IHA-p4p-Ansatz nur die reinen Vorsorgeuntersuchungen qualitätsorientiert honoriert werden. Die Teilnahme von Patienten an einer Vorsorgeuntersuchung hat jedoch nur wenig mit einem qualitätsorientierten Vergütungssystem zu tun, so dass der IHA-Vergütungsansatz nur bedingt zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität führt. Demgegenüber hängt die Vergütung von Vorsorgeuntersuchungen in Großbritannien primär von der Qualität der erbrachten Leistung ab, so dass diese Leistung nur in Einrichtungen vergütet wird, die den klar definierten Qualitätsanforderungen entsprechen. Schlussfolgerungen für einen p4p-Ansatz in Deutschland: Die wohl wichtigste Erkenntnis aus beiden Ländern ist, dass trotz erheblicher konzeptioneller Schwächen, insbesondere bei den p4p-Ansätzen in den USA, qualitätsverbessernde Effekte zu verzeichnen sind, auch wenn diese Anreizsysteme erst seit kurzem im Einsatz sind und dadurch die Validität der Aussagen bisher noch eingeschränkt ist. Dies geht mit der im Gliederungspunkt 5.1 beschriebenen positiven Einschätzung des ‘Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen’ einher, bei dessen Analyse die meisten Studien positive Resultate des p4p–Ansatzes aufweisen konnten. Die zusätzlichen positiven Folgen der Veröffentlichung von Qualitätsinformationen (public disclosure) haben in beiden Ländern bisher nicht zu einer Häufung von Schließungen von Krankenhäusern geführt. Dies ist das häufigste Argument von Lobbyisten gegen p4p und public disclosure. Laut des ‘Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen’ hat sich in vielen Studien gezeigt, dass die Veröffentlichung von Qualitätsinformationen sich positiv auf das interne Qualitätsmanagement und die Prozessqualität der Krankenhäuser ausgewirkt hat. Damit stehen p4p-Ansätze und public disclosure (Veröffentlichung von Qualitätsinformationen) nicht im Widerspruch zum Grundgesetz und dessen Prinzip der Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse und führen aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zur Unterversorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsdienstleistungen. Vielmehr geben public disclosure und p4p den interessierten Patienten die Möglichkeit sich zu informieren und führen zu einer erhöhten Effizienz der Allokation von sehr knappen Ressourcen im Gesundheitswesen. Eine ebenfalls wichtige Erkenntnis für einen p4p-Ansatz in Deutschland ist, dass sowohl die USA als auch Großbritannien aktuell noch in einem großen Umfang die Struktur- und Prozessqualität honorieren. Dadurch werden zunächst bessere Versorgungsstrukturen wie z. B. eine effektivere IT-Infrastruktur, Anreize zur Weiterbildung von Ärzten oder moderne Behandlungsmethoden beschleunigt eingeführt. Dies ist, wie im Gliederungspunkt 3.2 beschrieben, insoweit sinnvoll, als eine bessere Struktur- und Prozessqualität Voraussetzung für eine höhere Versorgungsqualität ist. Auch tragen derartige Leistungsanreize mit dazu bei, dass der Investitionsstau im Krankenhaussektor gezielt abgebaut werden kann. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass die Berücksichtigung von ‘harten’ Ergebnisqualitätsindikatoren, wie z.B. die Sterblichkeitsquote, bei der Vergütung in beiden methodischen Ansätzen noch relativ schwach entwickelt ist. Eine Systemübertragung der amerikanischen und britischen Version des p4p-Ansatzes auf das deutsche Krankenhaussystem erscheint deshalb nur bedingt zielführend.

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Tobias Keller wurde 1985 in Heidelberg geboren. Schon während seines Abiturs entwickelte der Autor eine Affinität für den Krankenhaussektor. Im Rahmen einer Besonderen Lernleistung setzte er sich intensiv mit dem Krankenhausmarkt auseinander. Während des Studiums sammelte der Autor umfassende praktische Erfahrungen im Bereich der Krankenhausverwaltung. Fasziniert von der Dynamik der Gesundheitsbranche entschied sich der Autor für dieses Buchprojekt. Im Rahmen dieses Werkes soll ein Reformweg hin zur Qualitätsorientierung des Krankenhaussektors aufgezeigt werden. Heute absolviert Herr Keller ein strukturiertes Trainee-Programm bei einem privaten Krankenhauskonzern.